Infecção pelo vírus HIV em crianças: experiência de 14 anos do IFF-FIOCRUZ - Carvalho, Liège Maria Abreu de (2005)
A aids na infância se apresenta de forma mais grave se comparada a do adulto. Apresenta uma grande variedade de complicações órgão-específicas e infecções graves por germes comuns e oportunistas. A criança infectada apresenta, em geral, uma progressão mais rápida da doença e um alto coeficiente de letalidade. Estima-se que 20 a 40% das crianças infectadas estejam sob alto risco de progressão rápida da doença e que podem desenvolver aids e/ou morrer nos primeiros anos de vida (The European Collaborative Study, 2001; Abrams et al., 2003; Scott et al.,1989; Blanche et al., 1997; Galli et al., 2000; Diaz et al., 1998), crianças mais velhas apresentam na maioria das vezes uma progressão mais lenta da doença. Trabalhos internacionais recentes têm demonstrado a eficácia do tratamento com regimes combinados na aids pediátrica. No Brasil, contamos com poucos estudos que possam demonstrar uma mudança significativa na evolução clínica da doença, a partir do emprego das diferentes terapias anti-retrovirais implementadas ao longo dessa história. Em nosso estudo foram analisados retrospectivamente, dados de 130 crianças entre 0 e 18 anos infectadas pelo HIV acompanhadas no IFF no Rio de Janeiro, de 1990 a 2004. Foram avaliados dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriais. As crianças foram divididas em 2 grupos: grupo 1, crianças que iniciaram tratamento com monoterapia; grupo 2, crianças que iniciaram tratamento com terapia combinada (dupla ou tríplice). Demonstramos o curso clínico da aids pediátrica e estimamos o impacto da terapia combinada na redução da mortalidade, morbidade nesta população. Um total de 130 crianças e adolescentes com diagnóstico de infecção pelo vírus HIV foram incluídas neste estudo no período de 1990 a 2004. Destas, 43 vieram a falecer e 87 estiveram em acompanhamento no ambulatório de DIP/AIDS do IFF até dezembro de 2004. A idade média do diagnóstico foi de 35,78 meses (variando de 0,3 a 162,37 meses). Não houve diferença estatística em relação à distribuição por sexo e cor; 66 pacientes eram do sexo masculino (50,8%) e 65 de cor branca (50%). O tempo de acompanhamento variou entre 0,2 a 188,57 meses, tempo médio de acompanhamento no ambulatório de DIP/AIDS de 59,8 meses. A categoria de exposição ao HIV predominante foi transmissão perinatal ou vertical, com 113 casos (86,9%). Quartoze crianças adquiriram o vírus HIV por transfusão sanguínea e em três casos não foi possível definir a forma de transmissão, sendo em um deles o aleitamento cruzado a causa mais provável, porém não confirmada. No início do acompanhamento a maioria, 104 (80%) pacientes apresentou classificação de B a C, enquanto 26 apresentaram classificação de N a A. Dos 65 pacientes que apresentavam a porcentagem de linfócitos T CD4+ no início do acompanhamento, 49 pacientes apresentavam algum grau de imunodeficiência (categoria imunológica 2 ou 3). Apenas cinco recém nascidos que utilizaram algum dos 3 componentes do protocolo PACTG 076(binômio mãe-rn) foram infectados. Apenas 35 crianças (26,9% da amostra) não apresentaram calendário vacinal atualizado no início do acompanhamento no IFF. Cento e quinze pacientes (88,4%) fizeram uso de terapia anti-retroviral por no mínimo 12 semanas, 13 foram a óbito antes de iniciarem o tratamento e 2 ainda permanecem sem indicação formal para seu início. Um pouco mais da metade dos pacientes, 73 pacientes (56,2%) iniciaram este tratamento com esquema de terapia combinada, e 42 (32,3%) iniciaram com monoterapia. Quarenta pacientes fizeram uso de apenas 1 esquema anti-retroviral, 23 crianças de 2 esquemas, 15 de 3 esquemas, 13 de 4 esquemas, 8 de 5 esquemas, 9 de 6 esquemas e 7 crianças de 7 esquemas. Destas 40 crianças que utilizaram apenas 1 esquema anti-retroviral, 28 iniciaram com terapia dupla ou tríplice. Conforme foi aumentando o número de esquemas de terapia antiretroviral, a variável terapia combinada foi diminuindo. Quanto à profilaxia para PCP, do total de 130 crianças, 119 (91,5%) a utilizaram por tempo maior ou igual há um mês durante qualquer momento do seu acompanhamento, 8 não fizeram pois vieram a falecer antes de poderem iniciar esta profilaxia e 3 fizeram uso por um período menor do que 4 semanas. Quatorze crianças (10,8%) usaram isoniazida como profilaxia para tuberculose, 10 crianças (7,7%) usaram claritromicina para profilaxia para MAC, 6 pacientes (4,6%) utilizaram cetoconazol ou fluconazol para candidose oral recorrente, 3 pacientes (2,3%) apenas, ultilizaram VZIG até 96 horas do contato com varicela ou herpes zoster e 2 indivíduos (1,5%) fizeram uso de ganciclovir para profilaxia secundária de CMV. A manifestação clínica de maior freqüência foi pneumonia bacteriana presente em 108 pacientes (83,1%). Após a pneumonia as manifestações clínicas da categoria clínica A (sintomas leves) foram as mais freqüentes: linfadenopatia em 103 (79,1%), hepatomegalia em 77 (59,2%), esplenomegalia em 64 (49,2%) pacientes. IVAS recorrente foi responsável por 47,7% da amostra com 62 pacientes, sendo a otite média aguda a sua principal representante. Houve uma tendência à diminuição da freqüência da maioria das doenças indicativas de aids para as crianças que iniciaram o tratamento ARV com terapia dupla ou tríplice (terapia combinada). A maioria das crianças, 89 (71,2%) apresentou de uma a cinco internações. A média do número de internações foi de 6. A causa principal de internação foi pneumonia, 60 pacientes (46,2%). Das 130 crianças, 105 progrediram para aids com idade variando entre 0,6 a 176,6 meses, idade média de 41 meses, mediana de 31,5 meses e desvio padrão de 37,17 meses. O tempo médio de progressão para aids após o diagnóstico de infecção pelo HIV foi de 10,18 meses, variando entre 0 a 72,3 meses, mediana de 3,33 meses e desvio padrão de 16,02 meses. Dos 42 pacientes que iniciaram tratamento anti-retroviral com monoterapia, 39 (92,9%) progrediram para aids e dos 73 que iniciaram com terapia combinada (dupla ou tríplice), 54 pacientes (75%) progrediram. Um grupo de vinte e nove crianças (27,6%) progrediu para aids no seu primeiro ano de vida, a maioria com infecções bacterianas invasivas. No outro grupo 56 crianças (53,4%) apresentaram aids entre os 13 e 72 meses e um terceiro grupo com 20 crianças, (19%) manteve-se livre de sintomas da aids até os 73 meses de vida. Destes 105 pacientes que progrediram, a estimativa da sobrevida após o diagnóstico de aids pela curva de Kaplan- Meier nos 42 pacientes que iniciaram tratamento ARV com monoterapia foi de 83,4% no primeiro ano, 68,1% no segundo ano, 54,1% no quarto ano, 32,3% no sétimo ano e 12,9% no nono ano. Já nos 73 pacientes que iniciaram com terapia combinada, a estimativa de vida no primeiro ano é de 93,8%, 91,1% no 4° ano, 84,1% no sexto ano e no décimo quarto ano a sobrevida se mantém em torno de 42%. Analisando a curva dos 15 pacientes que não iniciaram o tratamento ARV, observa-se que apenas 50% dos pacientes ainda estarão vivos após o primeiro ano do diagnóstico de aids, 41,6% no segundo ano e no terceiro ano 16,6%. A idade média do óbito nas 43 crianças que faleceram foi de 56,21 meses, variando de 2,87 meses a 239,53 meses, mediana de 35,5 meses e desvio padrão de 53,43 meses. Dos 42 pacientes que iniciaram o tratamento ARV com monoterapia, 24 (57,1%) foram a óbito, enquanto que dos 73 pacientes que iniciaram o tratamento com terapia combinada, apenas 6 (8,2%) faleceram (tabela 4). Houve uma redução estatisticamente significativa no número de óbitos (p=0,0001) para aqueles pacientes que iniciaram o tratamento anti-retroviral com terapia combinada. A causa principal do óbito nestas crianças foi sepse de foco pulmonar. Observamos a tendência ao aumento da porcentagem de células T CD4+ e diminuição da contagem de carga viral, no final do acompanhamento das crianças. Demonstramos em nosso estudo que os pacientes que iniciaram o tratamento anti-retroviral com terapia combinada, apresentaram uma tendência à diminuição na freqüência das doenças oportunísticas e não oportunisticas indicativas ou associadas à aids, e um declínio significativo na letalidade. A profilaxia para PCP em combinação com este esquema terapêutico apresentou grande impacto na morbidade da aids, especialmente em crianças menores de 2 anos. Observamos também, o aumento da expectativa de vida após o diagnóstico de aids. Estes fatos demonstram uma melhora na qualidade de vida destas crianças infectadas pelo vírus HIV após a implementação da terapia combinada, especialmente quando inclui inibidores de proteases.