Crafting universal health: bureaucratic agency in the evolution of Brazil’s health system - Davidian, Andreza (2024)
O sistema público de saúde brasileiro oferece cobertura a mais de 150 milhões de pessoas no maior território da América do Sul, o que o torna um dos maiores sistemas universais do mundo. A compreensão desse processo pode oferecer valiosos insights sobre como estabelecer um sistema de saúde universal e descentralizado, especialmente em um país outrora considerado um dos mais desiguais do planeta. Esta dissertação examina o papel da burocracia federal, especificamente no âmbito do Ministério da Saúde, e dos especialistas em saúde pública, os sanitaristas, que consistentemente atuaram dentro do Estado para construir e consolidar o Sistema Único de Saúde (SUS). A pesquisa adota um estudo de caso que traça a trajetória da universalização da saúde desde os anos 1970 – quando o processo de reforma começou a ganhar força – até a crise política de 2016. A abordagem teórica está ancorada em teorias de mudança institucional e em um arcabouço analítico centrado na agência para análise das políticas públicas, situando-se no contexto mais amplo dos debates sobre o desenvolvimento do bem-estar social na América Latina. Esta pesquisa desafia (i) visões céticas sugerindo que mudanças significativas nos regimes de políticas sociais são improváveis sem amplo apoio político de massas ou movimentos sociais em grande escala, e (ii) suposições de que burocratas progressistas são impotentes em sistemas comprometidos pela inércia estatal, pelo clientelismo enraizado e pela patronagem generalizada –características frequentemente atribuídas ao caso brasileiro. Ao contrário, a pesquisa sustenta que a intervenção estratégica dos sanitaristas, tanto antes quanto depois da mudança constitucional promovida em 1988, foi crucial para o desenvolvimento da agência coletiva e da capacidade institucional dentro do setor. Estes profissionais, longe de serem meros burocratas, elaboraram instrumentos de política inovadores para aprimorar o sistema, dispondo de recursos como expertise técnica, habilidades gerenciais, astúcia política e fortes laços com a comunidade de saúde pública. O estudo também demonstra como os especialistas em saúde pública se adaptaram a ambientes políticos em transformação, navegando pela transição democrática e por três ciclos governamentais distintos. Além de contribuir para o desenho de políticas que moldaram a descentralização e o financiamento da saúde, os sanitaristas garantiram que a atenção primária permanecesse o alicerce do sistema de saúde brasileiro. Suas capacidades foram essenciais para enfrentar desafios e sustentar a agenda expansionista da reforma da saúde ao longo de décadas. Ao destacar sua influência nas diferentes gestões governamentais, a pesquisa sublinha o crescente papel do Ministério da Saúde nas negociações políticas e de coalizão, especialmente por meio do controle sobre políticas que afetam diretamente todos os municípios do país.