Erros de dispensação de medicamentos em um hospital terciário do Rio de Janeiro - Moura, Luciana Lima de (2016)
Os riscos associados à utilização de medicamentos na assistência à saúde, especialmente aqueles motivados por erros ou falhas no sistema de medicação, têm sido motivo de pesquisas no mundo todo. Os serviços de saúde têm, cada vez mais, priorizado a investigação e análise de sua ocorrência com objetivo de aumentar a segurança dos pacientes. Sistemas seguros se baseiam na introdução de diferentes tipos de medidas direcionadas não só a prevenir os erros, mas também a torná-los visíveis, detectando-os e interceptando-os antes que atinjam os pacientes. Objetivo: identificar a taxa de erros de dispensação num hospital terciário do Rio de Janeiro, seus tipos e o papel da dupla checagem na sua prevenção. Descrever as causas, os principais fatores que contribuem para erros e recomendações para sua prevenção na perspectiva dos profissionais que trabalham na dispensação. Metodologia: trata-se de um estudo descritivo quali-quantitativo em um departamento de farmácia de um hospital público terciário do Rio de Janeiro. Foi realizada observação direta dos medicamentos dispensados com a prescrição acompahados por um período de 6 meses. As informações sobre causas, fatores envolvidos e recomendações foi obtida através da aplicação de questionários aos profissionais diretamente envolvidos na tarefa de dispensação. RESULTADOS: Foi encontrada uma taxa de 4,5% de erros de dispensação ainda na farmácia, durante a dupla-checagem. Esta taxa foi reduzida para 0,37% quando os medicamentos deixam a farmácia e chegam às unidades de internação. Mostrando que a dupla-checagem reduziu erros em mais de 10 vezes. A categoria de erro de dispensação mais freqüente foi omissão de medicamentos (62,9%), seguida de erros de excesso de medicamento (11,7%); horário trocado (10,2%); medicamento trocado (9,2%) e forma farmacêutica trocada (6,4%). Foi encontrada uma forte correlação direta entre o número de possibilidades de errar (número de formas farmacêuticas dispensadas) e erros de dispensação (ρ=0,844). Os profissionais que trabalham em plantões fixos tiveram uma menor taxa de erros em relação aos demais esquemas de trabalho (p=0,016). O tempo de trabalho na farmácia (p=0,686) e o turno de trabalho (p=0,653) não influenciaram significativamente os erros de dispensação. As principais sugestões para evitar erros, estiveram voltadas à resolução de problemas de falta de mão-de-obra, treinamento, educação permanente e alterações de rotinas. Conclusão: o conhecimento dos principais erros cometidos e dos principais fatores desencadeadores de falhas são primordiais para promover uma mudança de postura e para a definição de medidas de prevenção