Correlação morfológico ecocardiográfica bidimensional na detecção dos mecanismos responsáveis pela diminuição espontânea do diâmetro da comunicação interventricular perimembranosa - Zielinsky, Paulo (1988)
Este trabalho foi realizado com o objetivo de testar as hipóteses de que o mecanismo de fechamento espontâneo mais freqüente da comunicação interventricu1 ar perimembranosa no indivíduo vivo ó o tecido tricúspide acessório aposto às suas bordas, e de que o ecocardiograma bidimensional é um método eficaz para a sua detecção. Buscou-se, também, determinar a efetividade da ecocardiografia bidimensional no diagnóstico de outros mecanismos de diminuição espontânea do diâmetro da comunicação interventricu1 ar perimembranosa e, ainda, determinar a prevalência dos mecanismos de fechamento espontâneo do defeito, em comparação com a de pacientes com tetralogia de allot, correlacionando-os com a presença de defeitos associados, com o diâmetro do orifício e com sua repercussão hemodinâmica. Foram estudados 108 pacientes, dos quais 58 portadores de comunicação interventricular perimembranosa, isolada ou predominante (grupo "CIV"), e 50 com tetralogia de Fallot (grupo "Fallot"), candidatos a cirurgia corretiva de suas cardiopatias. 0 grupo de pacientes com comunicação interventricular isolada ou predominante era composto de 38 indivíduos masculinos e 20 femininos, com idades de 3 meses a 27 anos (média: 3,53 ± 5,27 anos). Dois pacientes deste grupo tinham sua comunicação interventricu1 ar fechada espontaneamente e estavam sendo encaminhados para correção cirúrgica de outros defeitos. 0 grupo controle, portador de tetralogia de Fallot, era constituído de 32 pacientes masculinos e 18 femininos, com idades de 11 meses a 38 anos (média: 4,84 ± 5,76 anos) (NS). Todos os 108 pacientes foram estudados com ecocardiografia bidimensional e cateterismo cardíaco com cineangiocardiografia previamente à cirurgia corretiva. A localização e extensão dos defeitos no grupo "CIV" foi determinada, sendo 91,4% deles confluentes, trabeculares ou de via de entrada. 0a' no grupo Fallot", todos os pacientes apresentavam defeitos infundibulares. Das cardiopatias associadas, no grupo "CIV", as mais freqüentes foram a persistência do canal arterial (27,6%) e o anel fibroso subaórtico (20,7%); em 10 dos 12 pacientes com anel subaortico, o defeito mostrava mau alinhamento septal. 0 diâmetro médio do defeito, medido durante a cirurgia, era 1,25 ± 0,45 cm (0,4 a 2,0 cm), sem diferença significativa do diâmetro médio da comunicação no grupo controle, que era 1,33 1 0,53 cm (0,5 a 2,7 cm). A pressão sistólica na artéria pulmonar obtida no grupo "CIV" mostrou correlação linear com o diâmetro do defeito (r = 0,60, p < 0,05) e seu valor médio (50,55 mmHg) foi significativamente maior do que o determinado no grupo "Fallot" (19,03 mmHg) (p <0,001). Em relação à presença de tecido tricúspide acessório aposto às bordas do defeito, como mecanismo de fechamento espontâneo da comunicação interventricular, a inspeção cirúrgica mostrou uma prevalência de 44,8% no grupo "CIV" e de apenas 4,0% no grupo "Fallot", sendo esta diferença altamente significativa (p < 0,001). Os pacientes com anel fibroso subaórtico constituíram um subgrupo com alta prevalência de tecido tricúspide acessório sobre a comunicação interventricular (91,6%). No grupo "CIV", a ecocardiografia bidimensional mostrou uma acurácia de 82,8% para a detecção deste mecanismo, sendo a sensibilidade de 92,3% e a especificidade de 75,0%. No grupo "Fallot", a acurácia do método foi de 92,0%, com uma sensibilidade de 50,0% e uma especificidade de 93,7%. Ao ser considerada ' a população global de 108 pacientes, a concordância morfologica-ecocardiográfica foi de 87,0%, sendo obtidos os seguintes parâmetros de efeito: sensibilidade = 89,3%, especificidade = 86,2%, valor preditivo positivo = 69,4% e valor preditivo negativo = 95,4%. A presença de outros mecanismos de fechamento espontâneo da comunicação interventricular foi também pesquisada no grupo "CIV". Três pacientes apresentavam diagnóstico ecocardiográfico bidimensional de prolapso de folhetos aórticos, que ocluíam parcialmente o defeito, com confirmação anatômica absoluta. Em quatro casos, dos quais tres com tecido tricúspide acessório sobre a comunicação interventricular, a inspeção cirúrgica revelou a existência de mecanismos adicionais, não identificados pelo estudo ecocardiográfico: cordoalhas ou músculo papilar da tricúspide com implantação anômala na borda do defeito e trabécula fibrosa cruzando o orifício. A análise dos resultados obtidos permitiu concluir que o mecanismo de fechamento espontâneo parcial ou completo mais freqüente da comunicação interventricular perimembranosa como defeito isolado ou predominante, no indivíduo vivo levado a cirurgia corretiva da cardiopatia, é a aposição de tecido tricúspide acessório às margens do defeito, sendo o ecocardiograma bidimensional um método muito eficaz para a sua detecção. Dos outros mecanismos possíveis de diminuição do diâmetro efetivo do defeito, o prolapso aórtico é identificado ecocardiograficamente com precisão. A prevalência de mecanismos de fechamento espontâneo da comunicação interventricular perimembranosa é elevada em candidatos a tratamento cirúrgico, sendo significativamente maior do que nos candidatos a correção de tetralogia de Fallot. A associação de anel fibroso subaórtico, especialmente na presença de mau alinhamento septal, mostra forte tendência de acompanhar-se de tecido tricúspide acessório sobre o defeito. A simples presença de mecanismos de fechamento espontâneo da comunicação interventricular perimembranosa, detectados pela ecocardiografia bidimensional, não é suficiente para permitir a expectativa de oclusão completa da mesma, devendo a indicação cirúrgica ainda basear-se na severidade do quadro clínico e na sua repercussão hemodinâmica.