Complicações mecânicas relacionadas à sonda nasoenteral : incidência e fatores de risco em uma dupla coorte - Anziliero, Franciele (2020)
Introdução: Ainda que não se disponha de dados precisos que demonstrem o número de usuários, a Terapia Nutricional Enteral (TNE), especialmente por meio de sonda nasoenteral (SNE), é frequente em hospitais. Essa terapêutica é indicada a pacientes em risco de desnutrição ou desnutridos, mais de 50% dos pacientes hospitalizados, e seu emprego contribui para melhores desfechos clínicos, redução no tempo de internação, da mortalidade e, consequentemente, dos custos aos sistemas de saúde. Trata-se de uma terapia de alta complexidade, que exige cuidados estritos, a fim de minimizar os riscos para complicações que podem ocorrer em diferentes etapas do processo. Entre as mais temidas estão as complicações mecânicas: posicionamento inadequado da ponta distal da sonda, aspiração da dieta, lesões de mucosa nasal, tração e a obstrução da sonda, estes dois últimos mais recorrentes. Complicações mecânicas podem produzir eventos adversos graves, incluindo o óbito. Conhecer o quanto ocorrem, em que momentos da hospitalização e os fatores associados pode permitir o planejamento particularizado de cuidados, para além das Boas Práticas da Administração de Nutrição Enteral e de rotinas assistenciais. Objetivo: Três objetivos gerais foram elaborados para nortear a presente tese, sendo eles: avaliar a incidência e os fatores de risco para complicações mecânicas relacionadas à Terapia Nutricional Enteral por sonda nasoenteral; avaliar o tempo decorrido até a primeira complicação mecânica relacionada à Terapia Nutricional Enteral por sonda nasoenteral e, analisar os desdobramentos clínicos em pacientes com e sem complicações mecânicas relacionadas à Terapia Nutricional Enteral por sonda nasoenteral, com seus respectivos detalhamentos em objetivos específicos. Método: trata-se de uma dupla coorte prospectiva, cujos dados são oriundos de um estudo matriz que derivou dois ensaios clínicos e duas teses de doutorado. O estudo matriz foi aprovado quanto aos seus aspectos éticos e metodológicos (CAE: 63247916.5.0000.5327) e foi cadastrado no Clinical Trial (NCT03497221). Durante os anos de 2017 (período 1) 2018 e 2019 (período 2), foram coletados os dados de pacientes, maiores de 18 anos, usuários de sonda nasoenteral, internados em duas das enfermarias de pacientes clínicos e duas enfermarias de pacientes cirúrgicos de um hospital universitário de grande porte no sul do Brasil, certificado pela Joint Commission International. Na ocasião, uma equipe foi previamente capacitada e a concordância entre observadores foi avaliada. Todas as coletas de dados deram-se de modo prospectivo, utilizando-se formulários eletrônicos elaborados pelas autoras, empregando-se a plataforma Google Forms®. Para a presente tese, foram integrados os dados de ambos os períodos, aos quais chamamos de Coorte 1 e Coorte 2, caracterizando o estudo de dupla coorte. A análise dos dados respeitou as características e a distribuição das variáveis. Variáveis contínuas foram submetidas ao teste de Normalidade (Shapiro-Whilk). Aquelas com distribuição normal foram expressas por meio de média e desvio padrão, enquanto as demais foram expressas por mediana e seu intervalo interquatil. As variáveis categóricas foram expressas por números absolutos e relativos. Para avaliar as incidências das complicações foi utilizada a incidência cumulativa [(número de eventos/total de pacientes em risco) * 100] e a densidade de incidência [(número de eventos/total de pacientes/dia em risco) * 1000]. Inicialmente, realizou-se a análise univariada, obtendo-se o risco bruto para os desfechos. A seguir, procedeu-se a análise multivariada, onde todas as variáveis cujo palor-p na análise univariada foi <0,20 foram incluídas na modelagem. Além dessas, outras variáveis citadas na literatura como de risco foram incluídas. Foram removidas do modelo primeiramente as variáveis de maior valor-p, observando-se os testes de ajuste de cada modelo. Empregou-se o modelo de Regressão de Azares Proporcionais de Cox e Equações de Estimativas Generalizadas (GEE). O nível de significância adotado para sustentação das variáveis no modelo final foi de 5% (p≤0,05) e as análises foram realizadas no programa SPSS versão 20.0. Adicionalmente, foi utilizado o método de Kaplan-Meier para a estimação do tempo até a ocorrência do primeiro evento. Foram procedidas modelagens estratificadas por tipo de complicação mecânica (tração ou remoção e obstrução da sonda). Também foram feitas análises levando em consideração o número de pacientes e pacientes/dia (total de observações). Eventos infrequentes foram descritos por meio de estudo de caso, exclusivamente. Resultados: Foram acompanhados 494 pacientes, totalizando 3.676 dias de observação. Os participantes tinham em média 65,1±14,1 anos, eram na maioria do sexo masculino (56,1%) e com baixa escolaridade (74,8%). A maior parte necessitou de internação em decorrência de neoplasias (28,9%) e por condições neurológicas (28,5%) e teve indicação da SNE por rebaixamento do sensório (36,4%). Uma parcela menor de pacientes (16%) já utilizava sonda antes da internação. As complicações mecânicas mais frequentes foram a tração (33%, ou 74 a cada 1000 pacientes/dia) e a obstrução (3,4%, ou 6,5 a cada 1000 pacientes/dia) da sonda nasoenteral. Já o posicionamento inadequado da ponta distal da sonda foi registrado em epanas um paciente (0,2%), assim como o sangramento da mucosa nasal (0,2%). A aspiração da dieta não foi documentada. Os fatores de risco independentemente associados à tração foram a história prévia de Acidente Vascular Cerebral (AVC) (HR: 1,69; IC95%: 1,09 – 2,64; p = 0,020), maior pontuação na Escala de Coma de Glasgow (RR: 1,09; IC95%: 1,03 – 1,15; p = 0,002) e maior idade medida em anos (RR: 1,02; IC95%: 1,00 – 1,04; p = 0,049). Por outro lado, a condição de neoplasia prévia à internação (HR: 0,61; IC95%: 0,42 – 0,89; p = 0,011) e a prática da medida externa da sonda (RR: 0,89; IC95%: 0,79 – 0,99; p = 0,046) foram protetoras para ocorrência do desfecho. Já para as obstruções, o uso de sonda prévio à internação (HR: 3,56; IC95%: 1,31 – 9,66; p = 0,013) e a prescrição de opioides via sonda (RR: 6,09; IC95%:1,37 – 27,2; p = 0,018) foram fatores independentes de risco. Ainda, demonstrou-se que com o passar dos dias o risco para tração ou retirada da sonda diminuiu, enquanto o risco para obstrução da sonda aumentou. Por fim, os pacientes que experimentaram a tração ou obstrução tiveram mais pausas na dieta e maior tempo de internação. Conclusão: Ainda que alguns pacientes tenham cursado com os eventos de tração ou retirada acidental e obstrução da SNE, as incidências mantiveram-se abaixo do limite recomendado para esses indicadores de qualidade. Mau posicionamento da ponta distal da sonda e sangramento da mucosa nasal foram raros (um caso cada) e sem repercussões clínicas para os pacientes. Nenhum episódio de aspiração da dieta foi registrado. Maior atenção deve ser dada a pacientes com AVC prévio à internação, maior pontuação na Escala de Coma de Glasgow e maior idade (medida em anos), na perspectiva de risco de tração ou remoção acidental da sonda. Por outro lado, ainda que de modo não totalmente compreendido por nós, pacientes com neoplasia mostraram-se de menor risco tração ou remoção da sonda. Também, o cuidado de medir o comprimento externo das SNE, implementado pela instituição visando aumentar a segurança dos pacientes em TNE, mostrou-se capaz de reduzir o risco para tração ou remoção da sonda. Atenção especial também deve ser dada aos pacientes que já utilizam a sonda há mais tempo e que recebem opioides, pois esses fatores aumentam o risco para as obstruções. Também, o risco para tração e retirada é maior no início do período de uso da sonda, o risco para obstrução aumenta com o passar dos dias. Ainda, a presença de ambas as complicações mecânicas promoveram maior número de pausas na dieta e maior tempo de internação, justificando-se a identificação dos fatores associados aos desfechos, para que as equipes possam implementar e intensificar medidas específicas, ao longo dos dias, particularizadas ao perfil de cada paciente.