Transplante renal em pacientes sensibilizados: análise de riscos e benefícios - Ribeiro, Marcela Portugal de Alencar [UNIFESP] (2015)
Introdução: A sensibilização, definida como a presença de anticorpos anti-HLA, está associada a piores desfechos clínicos após o transplante renal, incluindo maior incidência de função tardia do enxerto, rejeição aguda e perda do enxerto. É medida através do painel de reatividade de anticorpos (PRA) e não há um ponto ideal para definição de risco. Em virtude do maior risco de rejeição aguda, regimes de elevada eficácia são geralmente utilizados em pacientes sensibilizados, incluindo a terapia de indução com globulina anti-timócito (ATG). Objetivos: Avaliar os desfechos de eficácia e segurança de 1 ano de receptores de transplante renal com doador falecido sensibilizados (PRA>0%) induzidos com ATG e compará-las aos de pacientes não sensibilizados. Materiais e métodos: Essa análise incluiu uma coorte retrospectiva de receptores de transplante renal adultos com doador falecido entre janeiro de 1998 a dezembro de 2009, que foram divididos em 5 grupos de acordo com PRA e terapia de indução. Os grupos 1, 2 e 3 são grupos controle (não sensibilizados) e os grupos 4,5 são grupos teste (sensibilizados), como segue: (grupo 1) N=89, PRA negativo, sem terapia de indução; (grupo 2) N=94, PRA negativo, indução com basiliximabe; (grupo 3) N=81, PRA negativo, induzidos com ATG; (grupo 4) N=64, PRA 1-49%, indução com ATG; (grupo 5) N=118, PRA >=50%, indução com ATG. Resultados: A população foi composta predominantemente por adultos jovens (46,4±11,2, p=0,059), brancos (53,4%, p=0,009), mulheres (52,9%, p<0,01), com doença renal crônica de etiologia indeterminada (39%, p=0,214), que realizam hemodiálise (95,3% p=0,045) por em tempo médio de 60±32-88 meses antes do transplante. Exceto por maior percentual de mulheres (60,9% no grupo 4 e 76,3 % no grupo 5 versus 47,2%, 29,8% e 45,7% nos grupos 1,2 e 3, respectivamente) e retransplantes (4,7% no grupo 4 e 9,3% no grupo 5 versus 0%, 1,1% e 2,5% nos grupos 1, 2 e 3, respectivamente) nos grupos de pacientes sensibilizados, não houve diferenças estatística e clinicamente significativas nas características demográficas dos receptores nos grupos estudados. A mediana de idade dos doadores foi 45 anos e os pacientes dos grupos teste (46 anos no grupo 4 e 43,5 anos no grupo 5) foram mais velhos que o grupo 1 (37 anos) e mais jovens que os doadores do grupo 3 (52 anos), grupo que apresentou o maior percentual de doadores de critério expandido (38,3% vs. 3,1% no grupo 4 e 9,3% no grupo 5). O tempo médio de isquemia fria (TIF) foi de 24,2±7,48 horas e os grupos testeapresentaram um TIF significativamente superior ao grupo 1 (18,9±7,3 horas vs. 26,9±7,6 horas no grupo 4, p<0,001 e 23,5±6,0 horas no grupo 5, p<0,001) e o grupo 5 apresentou um TIF médio menor que os grupos 2 (26,4±6,8 horas, p=0,022) e 3 (28,5±8,6 horas, p=0,007). Não houve diferenças na incidência de rejeição aguda entre os grupos de pacientes sensibilizados (4,7% no grupo 4 e 5,1% no grupo 5) e não sensibilizados (7,4% no grupo 2 e 2,5% nos grupo 3), exceto pelo grupo 1, que apresentou a maior incidência de rejeição aguda (20,2%, p=0,006 vs. grupo 4 e p=0,001 vs. grupo 5). Os pacientes sensibilizados induzidos com ATG apresentaram uma maior incidência de infecção por CMV (26,6% e 14,4% vs. 2,1%) e infecção urinária (15,6% e 10,2% vs. 4,3%) quando comparados aos pacientes do grupo 2, mas não aos demais grupos. Por outro lado, os pacientes sensibilizados do grupo 5 apresentaram menor incidência de pneumonia (1,7% vs. 11,2%, p=0,004) e outras infecções (4,2% vs. 14,6%, p=0,009) quando comparado ao grupo 1. Não houve diferença estatisticamente significante na sobrevida do enxerto e do paciente em 1 ano de seguimento. Na análise multivariada, o valor de PRA pré-transplante superior a 50% e o uso da terapia de indução com ATG não foram associados a perda do enxerto, perda do enxerto com óbito censorado ou óbito. Conclusão: Os pacientes sensibilizados induzidos com ATG desta coorte apresentaram uma incidência de rejeição aguda semelhante ou inferior à de pacientes não sensibilizados não induzidos. Além disso, estes pacientes apresentaram sobrevidas do enxerto e do paciente semelhantes em 1 ano e comparável perfil de segurança quanto ao desenvolvimento de infecções.