Colangiografia intrapoeratoria durante a colecistectomia: seletiva ou de rotina? Revisão sistemática e metanálise

• Ano de defesa: 2023
• Autor(a) principal: Kleinubing, Diego Rossi [UNIFESP]
• Tipo de documento: Tese
• Tipo de acesso: Acesso aberto
• dARK ID: ark:/48912/001300001kvvh
• Idioma: por
• Instituição de defesa: Universidade Federal de São Paulo
• Palavras-chave em Português: Colecistectomia; Coledocolitiase; Lesão de via biliar; Colangiografia intraoperatoria
• Link de acesso: https://repositorio.unifesp.br/handle/11600/68605

Introdução: A colangiografia intraoperatória durante a colecistectomia é uma técnica bem estabelecida e amplamente empregada com o objetivo de delinear a anatomia do trato biliar, assim como de demonstrar cálculos no ducto hepato colédoco no período transoperatório. Entretanto, sua indicação de rotina ou seletiva ainda é motivo de debate e ainda hoje esta escolha permanece controversa. Além disso, embora os conceitos de colangiografia de rotina e de colangiografia seletiva estejam claros na literatura, na prática, as condutas misturam aspectos de ambas. Objetivos: Comparar a colangiografia intraoperatória de rotina à colangiografia seletiva, bem como à não realização da colangiografia em pacientes submetidos à colecistectomia, avaliando seus benefícios e desvantagens. Métodos: Revisão sistemática Cochrane. Seguimos o modelo padronizado pela Cochrane, utilizando o Manual Cochrane para Revisões sistemáticas sobre Intervenções empregando ainda os programas de computador Review Manager 5.4 (versão 5.4.1), Covidence (software para síntese de evidências) e GRADEpro (software para análise qualitativa da evidência). Foram incluídos ensaios clínicos randomizados que avaliaram a colangiografia intraoperatória em pacientes submetidos à colecistectomia. As bases de dados consultadas foram: Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) via Cochrane Library, MEDLINE Ovid, Embase Ovid, Science Citation Index Expanded (Web of Science), Latin American and Caribbean Health Science Information Database (LILACS; Biblioteca Virtual em Saúde - BVS), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL; EBSCO), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), ClinicalTrials.gov, European Medicines agency (EMA), World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Portal (ICTRP) e Food and Drug Administration (FDA). Os desfechos primários propostos a serem avaliados foram mortalidade por todas as causas, eventos adversos sérios e análise de qualidade de vida. Os desfechos secundários foram eventos adversos não sérios, coledocolitíase e dor. Empregamos o modelo de efeitos randômicos e apresentamos os resultados da revisão associando a análise da qualidade metodológica dos estudos conforme os critérios GRADE. Nesta revisão, utilizamos resultados dicotômicos e expressamos os resultados como risco relativo (RR) com intervalo de confiança de 95% (IC), erro alfa de 2,5% e erro beta de 10%. Resultados: Selecionamos e analisamos 8 ensaios clínicos randomizados. Analisamos um ensaio clínico quase-randomizado exclusivamente para análise descritiva de efeitos adversos sérios. Foram estudados 1816 pacientes, que foram seguidos pelo período de 1 a 12 meses. Conforme observamos dois critérios distintos de seletividade da colangiografia nestes 8 estudos incluídos, decidimos realizar uma comparação adicional: colangiografia intraoperatória de rotina comparada a não realização de colangiografia. Observamos que a qualidade da evidência é muito baixa quanto aos efeitos da colangiografia seletiva comparada à colangiografia de rotina sobre os desfechos mortalidade e eventos adversos sérios e não sérios. Entretanto, a colangiografia seletiva pode aumentar a detecção de cálculos coledocianos quando comparada à colangiografia de rotina, porém a evidência é incerta. É muito baixa a qualidade da evidência em relação aos efeitos da colangiografia de rotina comparada a não realização de colangiografia sobre os desfechos mortalidade, eventos adversos sérios e não sérios e coledocolitíase. Entretanto, na análise de subgrupos em que comparamos os tempos de seguimento (perioperatório comparado a doze meses), parece haver superioridade da colangiografia de rotina sobre a não realização de colangiografia no período perioperatório para o desfecho coledocolitíase. A heterogeneidade entre os estudos foi variável. Todos os estudos apresentaram alto risco de viés e classificamos as evidências como de muito baixa qualidade. Conclusões: Não é possível concluir com segurança sobre os benefícios e eventos adversos da colangiografia seletiva comparada à colangiografia de rotina nem da colangiografia de rotina comparada à não realização de colangiografia. A colangiografia intraoperatória seletiva pode elevar a detecção de cálculos no ducto hepato colédoco em comparação à colangiografia de rotina, embora a elevada incerteza e nível muito baixo de confiança da evidência. A colangiografia de rotina pode elevar a detecção de coledocolitíase em comparação à não realização de colangiografia apenas em análise de subgrupos, apesar da elevada incerteza e nível muito baixo da confiança na evidência. Além disso, identificamos importantes variações de conduta em relação aos conceitos clássicos de colangiografia de rotina e seletiva na literatura, principalmente nos estudos publicados nos últimos 20 anos. Nossas conclusões foram baseadas em ensaios clínicos randomizados sob alto risco de viés, a maioria com número insuficiente de participantes e eventos, tempos de avaliação e seguimento não padronizados e dados faltantes para desfechos clinicamente importantes. São necessários ensaios clínicos adicionais de melhor qualidade metodológica que possam contribuir qualificando as evidências disponíveis.