Evolução da ceratoplastia lamelar posterior no tratamento das endoteliopatias da córnea - Pereira, Nicolas Cesario [UNIFESP] (2019)
Objetivos: Esta tese foi realizada com o objetivo de avaliar a evolução da ceratoplastia lamelar posterior ou ceratoplastia endotelial (EK) no tratamento das endoteliopatias corneanas. Métodos: 1. Revisão da literatura sobre a evolução do EK. 2. Análise retrospectiva dos primeiros EK realizados por estagiários de córnea do segundo ano do Hospital Oftalmológico de Sorocaba (HOS) entre 2007 e 2008, descrevendo as complicações precoces e respectivo tratamento. 3. Estudo multicêntrico e retrospectivo das primeiras séries de casos de 18 cirurgiões experientes de 11 países diferentes para documentar os resultados e complicações da técnica ceratoplastia endotelial da membrana de Descemet (DMEK) durante a curva de aprendizado. 4. Estudo retrospectivo dos primeiros casos realizados com técnica simplificada de DMEK, a técnica “Samba”, descrevendo a técnica cirúrgica, seus resultados e complicações. 5. Estudo prospectivo dos primeiros 53 casos consecutivos de DMEK realizados por estagiários de córnea no HOS. Resultados: 1. A revisão da literatura sobre a evolução do EK detectou diferentes técnicas cirúrgicas para substituir o endotélio doente. Comparadas à ceratoplastia penetrante (PK), estas técnicas são mais seguras e oferecem uma reabilitação visual melhor e mais rápida. 2. Foram realizados 34 EK pelos estagiários de córnea do HOS entre julho de 2007 e agosto de 2008. Destes, 29 foram realizados pela técnica ceratoplastia endotelial com desnudamento da Descemet (DSEK) e 5 com a técnica ceratoplastia endotelial automatizada com desnudamento da Descemet (DSAEK). A complicação mais encontrada foi descolamento do botão doado em 8 olhos (23,5%). Falência primária foi encontrado em 7 olhos (20,6%). 3. Foram analisados 431 olhos de 401 pacientes com distrofia endotelial de Fuchs (68,2%) e ceratopatia bolhosa (31,8%) submetidos a DMEK por 18 cirurgiões no início da curva de aprendizado em 11 países diferentes. Dos 275 olhos com dados disponíveis para análise, 217 olhos (78,9%) atingiram melhor acuidade visual corrigida (BCVA) de pelo menos 20/40 (0,5), 117 (42,5%) pelo menos 20/25 (0,8) e 61 (22,2%) pelo menos 20/20 (1,0). Redução média da densidade de células endoteliais (ECD) em 6 meses foi de 47% (20%) (n = 133 [P = 0,02]). A principal complicação pós-operatória foi o descolamento do enxerto (34,6%). 4. Dos 26 olhos operados de DMEK com a técnica “Samba”, apenas 2 olhos (7,7%)apresentaram descolamento parcial do enxerto que necessitou de nova injeção de ar na câmara anterior (“rebubbling”). Nenhum olho apresentou falência primária do enxerto ou perda de tecido ou bloqueio pupilar. Todos os pacientes com bom potencial visual obtiveram a BCVA de 20/30 ou melhor. 5. Dos 33 olhos sem comorbidades oculares e com medidas completas de acuidade visual, 97% atingiram BCVA ≥ 20/40 em 6 meses. O ECD do doador pré-operatório médio (DP) foi de 2453 (361) células / mm2 e aos 6 meses de pós-operatório o ECD (SD) médio in vivo foi de 1300 (587) células / mm2, uma perda média de 47%. A preparação do enxerto de DMEK pelos estagiários foi bem-sucedida em todos os casos. Tiveram 9 olhos (17%) que apresentaram descolamento parcial do enxerto, manejados com “rebubbling” no pósoperatório. Em 3 olhos (5,7%) a córnea se manteve edemaciada e foram tratados com nova EK bem-sucedida. Conclusões: 1. EK é um tratamento em evolução que representa um grande avanço em relação ao PK no tratamento das endoteliopatias corneanas. DSEK/DSAEK são as técnicas cirúrgicas de EK mais empregadas atualmente, proporcionando bons resultados visuais. Embora mais desafiador, DMEK apresenta melhores resultados visuais e menor taxa de rejeição do que DSEK/DSAEK. Novas perspectivas, incluindo terapia celular endotelial, podem vir a substituir as técnicas de ceratoplastia para tratamento das endoteliopatias corneanas. 2. DSEK/DSAEK apresentam algumas vantagens em relação a PK, mas possuem curva de aprendizado longa com potenciais complicações. Cirurgiões iniciantes nestas técnicas devem passar por treinamento e ter suas primeiras cirurgias orientadas por cirurgiões experientes. 3. O estudo multicêntrico internacional de DMEK mostrou que a padronização da técnica “no-touch” é viável para a maioria dos cirurgiões, proporcionando rápida reabilitação visual e poucas complicações. 4. A técnica simplificada “Samba” de DMEK mostrou-se reprodutível, com boa taxa de sucesso e baixo número de complicações, como descolamento do enxerto, falência primária ou bloqueio pupilar. 5. A inclusão de DMEK em um programa de subespecialização sob supervisão de um cirurgião experiente na técnica foi bemsucedida, tanto na preparação do enxerto quanto nos resultados visuais obtidos.