Eficácia e segurança nas intervenções para salvamento de fístulas arteriovenosas, autólogas ou protéticas, trombosadas para hemodiálise. Uma revisão sistemática Cochrane - Fonseca, André Vinícius [UNIFESP] (2023)
Introdução: Pacientes que apresentam problemas de acesso definitivo para diálise (fístula arteriovenosa [FAV] ou enxerto arteriovenoso [AVG – arteriovenous graft]) tornam-se dependentes de cateter (acesso temporário), condição que muitas vezes acarreta maior risco de infecções, oclusões venosas centrais e hospitalizações recorrentes. Para AVG, as taxas de permeabilidade primária são relatadas em 30% a 90% em pacientes submetidos a trombectomia ou trombólise do mesmo. De acordo com as diretrizes da National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI), a cirurgia é preferida quando a causa da trombose é uma estenose no local da anastomose na FAV trombosada. O European Best Practice Guidelines (EBPG) relatou que a FAV trombosada pode ser preferencialmente tratada com técnicas endovasculares, mas quando a causa da trombose está na anastomose, a cirurgia proporciona melhores resultados com reanastomose. Portanto, há a necessidade de realizar uma revisão sistemática para determinar a eficácia e segurança da intervenção para fístulas trombosadas. Objetivo: Esta revisão tem como objetivo estabelecer a eficácia e segurança das intervenções para os acessos por FAV e AVG trombosados em pacientes em hemodiálise. Métodos: Realizada pesquisa através da Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies até 07 de dezembro de 2022 por meio de contato com o especialista em informações usando termos de pesquisa relevantes para esta revisão. Os estudos no Registro são identificados por meio de pesquisas no CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, anais de conferências, no Portal de Pesquisa do Registro Internacional de Ensaios Clínicos (ICTRP) e no ClinicalTrials.gov. A revisão incluiu ensaios clínicos randomizados (RCTs) e quase-RCTs em indivíduos em terapia de hemodiálise. Incluímos todos os pacientes (adultos e crianças) em tratamento crônico de HD com acesso por FAV ou AVG apresentando evidência clínica ou hemodinâmica de trombose. Dois autores avaliaram independentemente a elegibilidade do estudo e extraíram os dados. Aplicado a ferramenta Cochrane 'Risco de Viés' e utilizado o processo GRADE para avaliar a certeza da evidência. Estimamos os efeitos do tratamento usando meta-análise de efeitos aleatórios. Os resultados são expressos como razões de risco (RR) para desfechos dicotômicos juntamente com intervalos de confiança de 95% (IC). Resultados: Nossa estratégia de busca identificou 14 estudos como elegíveis para inclusão nesta revisão. Foram incluídos três tipos de intervenções para o tratamento do acesso por FAV e AVG trombosados: (1) tipos de trombectomia; (2) tipos de trombólise; (3) procedimentos cirúrgicos. A maioria dos estudos incluídos apresentou alto risco de viés devido a um desenho de estudo ruim, baixo número de pacientes e envolvimento da indústria. Os desfechos de falência, patência primária em 30 dias, morte, sucesso técnico, disfunção de acesso e diálise bem-sucedida, não há evidências suficientes para sugerir que uma intervenção específica seja melhor para garantir hemodiálise adequada. Não há evidências suficientes sobre quais intervenções têm menor risco de eventos adversos maiores e menores. Conclusão: A revisão atual é limitada pelo pequeno número de estudos disponíveis com um número limitado de pacientes inscritos. A maioria dos estudos incluídos nesta revisão tem um alto risco de viés e uma certeza de evidência baixa ou muito baixa. Mais pesquisas são necessárias para definir a técnica mais eficaz e clinicamente adequada para a disfunção do acesso. Ainda não está claro se qualquer terapia de intervenção tem um efeito sobre as taxas de perviedade ou falência em qualquer acesso arteriovenoso de hemodiálise trombosado (certeza de evidência muito baixa). Pesquisas futuras muito provavelmente mudarão a base de evidências. Com base na importância do acesso à hemodiálise para esses pacientes, estudos futuros dessas intervenções entre as pessoas em hemodiálise devem ser prioritários.