Impacto da mobilização passiva na microcirculação e na circulação sistêmica em pacientes com choque séptico - Pinheiro, Tuanny Teixeira [UNIFESP] (2017)
Objetivo: Avaliar, em pacientes com choque séptico, o impacto da mobilização passiva na microcirculação sublingual, em variáveis hemodinâmicas sistêmicas e de perfusão tecidual. Método: Trata-se de ensaio clínico em pacientes maiores de 18 anos, com choque séptico e em uso de noradrenalina com doses entre 0,1 e 1,0 mcg/Kg/min, sedados com pontuação na escala Ramsay de 6 e sob ventilação mecânica invasiva após fase de ressuscitação inicial. Foram excluídos pacientes com hipertensão intracraniana, em status epilepticus, com arritmia cardíaca no momento do estudo, infarto agudo do miocárdio (classificado em Killip 4), plaquetopenia (< 30.000/μL), hemoglobina < 7,0 g/dL, leucocitose (> 50.000/μL), história de obstrução arterial dos membros, piora da relação entre a pressão parcial de oxigênio e a fração inspirada de oxigênio nas últimas 6 horas (queda > 50), choque circulatório de múltiplas causas, presença de condições clínicas com contraindicação à mobilização ou à coleta da microcirculação, pacientes gestantes, moribundos e aqueles com óbito antes da realização do protocolo. Foi aplicado exercício passivo durante 20 minutos, sendo 5 minutos em cada membro com frequência de 30 repetições por minuto. Foram comparadas variáveis hemodinâmicas, laboratoriais e microcirculatórias, antes (momento T0) e até 10 minutos após a movimentação passiva (momento T1). A microcirculação foi avaliada por meio da tecnologia de imagem por corrente lateral em campo escuro. As variáveis contínuas foram descritas em média e desvio padrão ou mediana e interquartis 25-75%, sendo utilizado teste T de Student pareado ou Wilcoxon pareado, quando apropriado. Comparamos as variáveis microcirculatórias nos momentos T0 e T1 entre o grupo com baixas doses de noradrenalina (< 0,3 mcg/Kg/min) e o grupo com altas doses de noradrenalina (≥ 0,3 mcg/Kg/min), utilizando o teste T pareado ou Wilcoxon pareado, conforme apropriado. Além disso, comparamos a variação entre T0 e T1 das variáveis microcirculatórias entre os grupos por meio do teste T ou Mann-Whitney, conforme apropriado. Potenciais variações na microcirculação entre T0 e T1 foram correlacionadas com as variações em frequência cardíaca (FC), índice cardíaco (IC) e pressão arterial média (PAM) utilizando-se o teste de Spearman. Também comparamos os indivíduos com e sem melhora em variáveis microcirculatórias em relação às variações da FC, IC e PAM por meio do teste de Mann Whitney. Em todos os testes, usamos como nível de significância valor de p < 0,05. Resultados: Foram incluídos 35 pacientes, sendo 45,7% do sexo masculino, idade mediana de 68 (49,0 – 78,0) anos, média de escore SAPS 3 de 66,7 ± 12,1 e mediana de escore SOFA de 9 (7,0 – 12,0). Após a mobilização passiva, houve aumento discreto, mas significativo, na PPV (T0: 78,2 (70,9 – 81,9); T1: 80,0 (75,2 – 85,1), p < 0,029), sem alteração das demais variáveis da microcirculação. O aumento do PPV foi significativo somente no grupo com altas doses de noradrenalina, porém não houve diferença significativa na variação do PPV (T1-T0) entre os dois grupos. Não encontramos outras diferenças significativas entre os grupos de baixas e altas doses. Houve redução da FC (T0: 95,6 ± 22,0; T1: 93,8 ± 22,0, p < 0,040) e da temperatura corpórea (T0: 36,9 ± 1,1; T1: 36,7 ± 1,2, p < 0,002), porém, sem relevância clínica. Não houve alteração nos demais parâmetros hemodinâmicos e nos níveis de lactato e saturação venosa central de oxigênio. Não houve correlação significativa entre a variação de PPV e a variação de FC (r = - 0,010, p = 0,955), IC (r = 0,218, p = 0,215) e PAM (r = 0,276, p = 0,109). Entretanto, os indivíduos que melhoraram a PPV tiveram menor redução da PAM [1,0 (- 1,0 a 4,0)] com a mobilização passiva do que os sem melhora da PPV [- 2,5 (- 7,25 a – 0,25)], com p = 0,05. Conclusão: Em pacientes com choque séptico após a fase inicial de ressuscitação hemodinâmica, o exercício passivo parece estar associado a aumento da proporção de vasos perfundidos na microcirculação sublingual e não compromete as variáveis hemodinâmicas sistêmicas ou de perfusão tecidual. Essa alteração na proporção de vasos perfundidos se associa a menor redução da pressão arterial sistêmica após o exercício passivo.