Tratamento farmacológico da doença de buerger: revisão sistemática com metanálise - Cacione, Daniel Guimaraes [UNIFESP] (2016)
Objetivo: Avaliar a efetividade de qualquer agente farmacológico (intravenoso ou oral) em comparação com o placebo ou qualquer outro agente farmacológico em pacientes com a doença de Buerger. Métodos: Realização de revisão sistemática da literatura com metodologia Cochrane. A equipe de pesquisa bibliográfica da Cochrane Vascular Trials procurou em sua base de dados de registro da especialidade (última busca em abril de 2015) e no Cochrane Register of Studies (abril de 2015). Os autores da revisão procuraram registros de ensaios e literatura cinzenta na Europa, listas de referência selecionadas de estudos relevantes, autores dos estudos incluídos, além de grandes empresas farmacêuticas. Os critérios de seleção foram ensaios clínicos randomizados (ECR) que envolveram agentes farmacológicos utilizados no tratamento da doença de Buerger. Dois autores avaliaram independentemente os estudos, extraíram e realizaram a análise dos dados obtidos. Resultados: Cinco ensaios clínicos randomizados (total de 602 participantes) foram incluídos, os quais pesquisavam o análogo da prostaciclina em comparação com placebo, aspirina ou análogo da prostaglandina e também a comparação de ácido fólico com placebo. Nenhum estudo avaliou outros agentes farmacológicos como cilostazol, clopidogrel e pentoxifilina ou comparou prostanoide oral versus intravenoso. Comparado com aspirina, o análogo da prostaciclina (iloprost) melhorou a cicatrização da úlcera [risco relativo (RR) 2,65; intervalo de confiança (IC) de 95%: 1,15-6,11; 98 participantes: um estudo; evidência de qualidade moderada] e ajudou a erradicar a dor em repouso após 28 dias (RR 2,28, IC de 95%: 1,48-3,52; 133 participantes, um estudo; evidência de qualidade moderada), embora as taxas de amputação tenham sido semelhantes seis meses depois do tratamento (RR 0,32; IC 95%: 0,09-1,15; 95 participantes; um estudo; evidência de qualidade moderada). Ao comparar prostaciclina (iloprost e clinprost) com análogos de prostaglandina (alprostadil), a cicatrização da úlcera foi semelhante (RR 1,13; IC de 95%: 0,76-1,69; 89 participantes, dois estudos; I2 = 0%; evidência de qualidade muito baixa), assim como a erradicação da dor em repouso após 28 dias (RR 1,57; IC de 95%: 0,72-3,44; 38 participantes: um estudo; evidência de baixa qualidade), ao passo que as taxas de amputação não foram avaliadas. Comparado com placebo, os efeitos do análogo da prostaciclina (iloprost) por via oral foram semelhantes para cicatrização de úlceras isquêmicas (iloprost 200 mcg: RR 1,11; IC de 95%: 0,54-2,29; 133 participantes; um estudo; evidência de qualidade moderada, e iloprost 400 mcg: RR 0,90; IC de 95%: 0,42-1,93; 135 participantes; um estudo; evidências de qualidade moderada), erradicação da dor em repouso, após oito semanas (iloprost 200 mcg: RR 1,14; IC de 95%: 0,79-1,63; 207 participantes; um estudo; evidência de qualidade moderada e iloprost 400 mcg: RR 1,11; IC de 95%: 0,77-1,59; 201 participantes; um estudo; evidências de qualidade moderada), e as taxas de amputação após seis meses (iloprost 200 mcg: RR 0,54; IC de 95%: 0,19-1,56; 209 participantes; um estudo, e iloprost 400 mcg: RR 0,42; IC de 95%: 0,13 a 1,31; 213 participantes; um estudo). Ao comparar o ácido fólico com placebo em doentes com hiper-homocisteinemia e doença de Buerger, os escores de dor foram semelhantes, não houve novos casos de amputação em ambos os grupos, e a cicatrização da úlcera não foi avaliada (evidência de qualidade muito baixa). Efeitos colaterais como dores de cabeça, rubor ou náuseas ou consequências mais graves não foram associados com interrupções de tratamento. Desfechos como a sobrevida livre de amputação, distância máxima percorrida ou distância livre de dor e índice tornozelo braquial não foram avaliados por nenhum estudo. No geral, a qualidade da evidência variou de muito baixa a moderada, com presença de poucos estudos, pequeno número de participantes, variação na gravidade da doença dos participantes entre os estudos e omissão de informações importantes, como a exposição ao tabaco. Conclusões: Evidência de qualidade moderada sugere que o iloprost intravenoso (análogo da prostaciclina) é mais efetivo que a aspirina para a erradicação da dor em repouso e cicatrização de úlceras isquêmicas na doença de Buerger, mas iloprost oral não é mais efetivo que o placebo. Evidência de qualidade muito baixa e baixa sugere que não há diferença entre prostaciclina (iloprost e clinprost) e o alprostadil (análogo da prostaglandina) para a cicatrização de úlceras e alívio da dor em pacientes com doença de Buerger em estádio avançado, respectivamente. Evidência de qualidade muito baixa sugere que não há diferença nos escores de dor nem nas taxas de amputação entre ácido fólico e placebo, em pessoas com hiper-homocisteinemia e doença de Buerger. Ensaios de alta qualidade que avaliem a efetividade de agentes farmacológicos (intravenosa ou oral) em pacientes com doença de Buerger são necessários.