Avaliação da evolução de doença de lesões mínimas e glomeruloesclerose segmentar e focal - Rodrigues, João Marildo Silva [UNIFESP] (2022)
INTRODUÇÃO: A glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) e a doença de lesões mínimas (DLM) são algumas das glomerulopatias mais frequentes no mundo, sendo consideradas entidades separadas; no entanto, elas podem ser apenas manifestações diferentes da mesma doença, e o melhor tratamento para ambas ainda é motivo de controvérsias. OBJETIVOS: Os objetivos primários do estudo foram determinar as características clínicas e laboratoriais dos pacientes com GESF e DLM, assim como a resposta ao tratamento e a evolução da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) conforme o imunossupressor (ISS) utilizado. Os objetivos secundários foram a identificação dos fatores preditivos de resposta ao uso de cada ISS, assim como fatores que influenciaram a TFGe final. MÉTODOS: Trata-se de um estudo retrospectivo, analítico, do tipo coorte histórica, realizado em um centro único, envolvendo pacientes com diagnóstico de GESF e DLM primárias, admitidos no Ambulatório de Nefrites da UNIFESP-EPM entre julho de 2011 e junho de 2016, que fizeram uso de corticoide como tratamento inicial, com um tempo mínimo de seguimento de 12 meses, e acompanhados até dezembro de 2019. RESULTADOS: 74 pacientes foram incluídos, 39 com GESF e 35 com DLM. O período de acompanhamento foi de 44,7 ± 24,4 meses, e a frequência de evolução para TFGe < 15 ml/min/1,73m2 foi de 14,9%. O corticoide foi o tratamento inicial para todos os pacientes, e os inibidores de calcineurina (ICI) foram utilizados como segunda opção, em 41,9% dos pacientes. Para o tratamento com prednisona (PRED), a taxa de remissão cumulativa foi de 63,5%, e os fatores preditivos encontrados para corticossensibilidade foram o diagnóstico de DLM (p multi=0,002) e menor proteinúria de 24 horas (P24h) inicial (p multi=0,038); já os fatores preditivos para TFGe final ≥ 60 ml/min/1,73m2 foram o diagnóstico de DLM (p multi=0,018), maior TFGe inicial (p multi=0,039) e a corticossensibilidade (p multi=0,005). Para o tratamento com ICI, observamos uma taxa de remissão de 51,6%; a corticossensibilidade (p multi=0,020) foi fator preditivo estatisticamente significante e o diagnóstico de DLM (p multi=0,069) foi marginalmente significante para a responsividade ao ICI; já a responsividade ao ICI (p multi=0,010) foi estatisticamente significante e a TFGe no início do ICI (p multi=0,088) foi marginalmente significante como preditivos de evolução para TFGe final ≥ 60 ml/min/1,73m2. O tratamento com rituximab (RTX) proporcionou uma taxade remissão de 50%; P24h no início do RTX (p uni<0,001) foi fator preditivo significante para a responsividade ao mesmo, com o diagnóstico de DLM (p uni=0,074), a TFGe no início do RTX (p uni=0,063) e a corticossensibilidade (p uni=0,074) mostrando-se marginalmente significantes para tal; já os fatores que influenciaram na evolução para TFGe ≥ 60 ml/min/1,73m² foram maior TFGe no início do RTX (p uni<0,001), menor P24h no início do RTX (p uni=0,002) e a responsividade ao RTX (p uni=0,007), com o diagnóstico de DLM (p uni 0,074) e a corticossensibilidade (p uni=0,074) mostrando-se marginalmente significantes. O tratamento com micofenolato sódico (MPS) foi relacionado a baixa taxa de resposta (16,7%) e elevada evolução para TFGe final < 60 ml/min/1,73m2 (91,7%). Consideramos que isso ocorreu devido ao perfil desfavorável dos pacientes que fizeram uso de MPS, que foram predominantemente portadores de GESF (91,7%), corticorresistentes (83,3%) e com TFGe reduzida no início do MPS (média de 49 ml/min/1,73m²). Com o uso de ciclofosfamida (CFF), a taxa de respondedores foi de 37,5% e com a azatioprina (AZA), de 50%. CONCLUSÕES: Para a população estudada, os fatores mais importantes para a responsividade aos ISS foram o diagnóstico de DLM e a corticossensibilidade; e aqueles mais importantes de evolução para TFGe ≥ 60 ml/min/1,73m2 foram maior TFGe no início do uso do ISS e a resposta ao próprio ISS, mesmo que o paciente não fosse corticossensível, como foi demostrado no tratamento com ICI, em que a responsividade ao ICI foi fator preditivo de resposta, porém a corticossensibilidade não se associou a evolução para TFGe ≥ 60 ml/min/1,73m2.