Patologia cirúrgica e post mortem: contribuição para a investigação de epilepsias - Caboclo, Luís Otávio Sales Ferreira [UNIFESP] (2010)
Objetivos: Estudos realizados a partir da observação clínica a longo prazo de pacientes com epilepsia podem trazer informações valiosas sobre a história natural dessa condição. O exame neuropatológico – em espécimes cirúrgicos ou em autópsias – pode ser útil na investigação das epilepsias. Nesse trabalho, foram estudados pacientes seguidos por períodos longos e submetidos a exame neuropatológico post mortem (PM). Os dados clínicos e neuropatológicos são discutidos. Na segunda parte do trabalho, são apresentados dados de estudos neuropatológicos realizados em pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico de epilepsia do lobo temporal (ELT) com esclerose mesial temporal (EMT). Métodos: Na primeira parte, foram estudados 122 pacientes seguidos durante internação em centro de cuidados a pacientes com epilepsia. Esses pacientes foram submetidos a exame neuropatológico PM do cérebro inteiro. Os dados clínicos foram correlacionados ao achados neuropatológicos. Um subgrupo constituído por 25 pacientes foi estudado com métodos patológicos específicos para a avaliação da reorganização do giro dentado (GD) e de seu papel na epileptogênese. Na segunda parte do trabalho, foi realizado exame neuropatológico no hipocampo e no lobo temporal de pacientes com ELT e EMT submetidos a tratamento cirúrgico. Foram estudados os diferentes padrões de perda neuronal no hipocampo e sua correlação com o prognóstico pós-operatório com relação ao controle de crises; e a ocorrência de perda neuronal e gliose no neocórtex temporal, associadas à EMT nesses pacientes. Resultados: Em uma série constituída em sua maioria por pacientes com epilepsias graves e crises refratárias ao tratamento com drogas antiepilépticas (DAE), uma parcela significativa (33 pacientes) evoluiu tardiamente com melhora clínica com relação ao controle de crises, não associada ao uso de novas DAE. Observou-se uma incidência elevada de morte súbita e não esperada (SUDEP – sudden unexpected death in epilepsy), que, entretanto, foi menos frequente nos pacientes com melhor evolução clínica. Foi possível ainda identificar um subgrupo de pacientes com epilepsia grave, com crises frequentes e episódios de status epilepticus, que não sofreram SUDEP. Anormalidades hipocampais foram encontradas em 77 pacientes, sendo bilaterais em 36 casos. Malformações do desenvolvimento cortical (MDC) também foram frequentes nesse grupo (19 pacientes), em sua maioria não diagnosticadas em vida. Muitos pacientes apresentaram evidências neuropatológicas de traumatismos crânio-encefálicos (TCE), em sua maioria decorrentes das crises, o que trouxe morbidade adicional a esses pacientes. A reorganização do GD foi um fenômeno frequente nos 25 pacientes estudados, podendo ser bilateral em pacientes com EMT uni ou bilateral (simétrica ou assimétrica) e em pacientes sem EMT. Nos pacientes com ELT operados, aqueles com padrões atípicos de EMT tiveram pior prognóstico pós-operatório. Perda neuronal e gliose no neocórtex temporal foram encontradas em 11% dos pacientes. Conclusões: Pacientes com crises refratárias de longa data podem, tardiamente, apresentar curso mais benigno com relação ao controle de crises. A despeito da incidência elevada de SUDEP nesses pacientes, um subgrupo de pacientes com epilepsia grave parece ser resistente à morte súbita; esse grupo pode ser objeto de futuros estudos. Anormalidades hipocampais são frequentemente bilaterais em pacientes com epilepsia refratária. MDC podem não ser diagnosticadas em vida, portanto o exame neuropatológico PM pode elucidar a etiologia de casos classificados como epilepsia criptogênica. TCE, frequente em pacientes com epilepsias graves, pode trazer morbidade adicional a esses pacientes. A reorganização do GD foi observada com frequência nesses pacientes, provavelmente ocorrendo em conseqüências às crises repetidas. O estudo patológico de espécimes ressecados em cirurgias para o tratamento da ELT pode trazer informações relevantes com relação à extensão das lesões patológicas além do hipocampo, além de dados sobre o prognóstico pós-operatório.