Inferência bayesiana e causal do tempo para apresentação, transferência interinstitucional e destorção manual no prognóstico cirúrgico da torção testicular

Detalhes bibliográficos
Ano de defesa: 2021
Autor(a) principal: Dias Filho, Aderivaldo Cabral, 1970-
Orientador(a): Não Informado pela instituição
Banca de defesa: Não Informado pela instituição
Tipo de documento: Tese
Tipo de acesso: Acesso aberto
Idioma: por
Instituição de defesa: [s.n.]
Programa de Pós-Graduação: Não Informado pela instituição
Departamento: Não Informado pela instituição
País: Não Informado pela instituição
Palavras-chave em Português:
Testículos
Circulação sanguínea
Cirurgia
Teorema de Bayes
Causalidade
Testis
Blood circulation
Surgery
Bayes theorem
Causality
Link de acesso: https://hdl.handle.net/20.500.12733/1641288
Resumo: Orientador: Cassio Luis Zanettini Riccetto
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Pacientes e Métodos: Identificamos todos os pacientes consecutivamente operados por torção testicular em nossa unidade terciária entre 2012 e 2018, excluindo pacientes examinados em intituições privadas e fora do estado (por falta dos horários do primeiro atendimento). Preditores incluíram idade, tempo entre sintomas e primeiro exame (retardo de apresentação), tempo entre primeiro exame e exame na instituição terciária (tempo de transferência), tempo entre exame na instituição terciária e cirurgia (espera para cirurgia), magnitude da rotação em cirurgia, nível de atenção à saúde da instituição do primeiro exame (primário, secundário, terciário), primeiro diagnóstico clínico (torção, epididimite, outro), indicação de ultrassonografia testicular com Doppler (US-Doppler), destorção, sucesso da manobra de acordo com o médico assistente, e número de voltas na destorção. As variáveis resposta foram: tempo de trânsito, pelo nível de atenção da instituição do primeiro exame, diagnóstico e US-Doppler; rotação em cirurgia, e salvamento cirúrgico. Na análise utilizamos inferência Bayesiana, gráficos causais e pareamento por escores de propensidade. Resultados: Dos 603 pacientes tratados durante o estudo, 98 foram excluídos, deixando 505 pacientes para análise (idade mediana 16.1 anos, intervalo interquartil 14.2--18.9). Trezentos e um (59.6%) foram primeiro examinados no nível secundário; 71 (14.1%), no primário; e (133, 26.3%), no terciário. Em 298 pacientes (59%) o retardo de apresentação excedeu 6 horas. A proporção de pacientes diagnosticados com torção variou conforme o nível de atenção: primário, 44/71 (62%); secundário, 178/301 (59.1%); terciário, 123/133 (92.5%). US-Doppler foi mais indicado em instituições secundárias e primárias (103/301, 34.2%; e 17/71, 23.9%; versus 6/133, 4.5% na instituição terciária), e mais indicado com diagnósticos alternativos à torção (77/160, 48.1%; versus 49/345, 14.2%). O tempo de trânsito se associou com o primeiro diagnóstico: 2.8 horas (mediano) para torção testicular, 37.9 horas para epididimite aguda, e 23.4 horas para outros diagnósticos; estes tempos foram mais longos quando se indicou US-Doppler: 24.3 horas (mediano), versus 7.6 horas quando não se indicou o exame. Em 233 casos (46.1%), o órgão foi preservado, com índices semelhantes nos 3 níveis de atenção (primário 30/71, 42.3%; secundário 132/301, 43.9%; terciário 71/133, 53.4%), porém os índices de salvamento divergiram nos pacientes com retardo de apresentação <6 horas: 24/39 (61.5%) e 100/131 (76.3%) nos níveis primário e secundário, e 35/37 (94.6%) no terciário. O efeito da US-Doppler no tempo de transferência desapareceu após ajuste para diagnóstico na regressão linear. Na comparação de pacientes submetidos à destorção no exame clínico com aqueles submetidos à manobra após transferência interinstitucional (58 versus 40, após pareamento), cada hora de tempo de transferência aumentou a probabilidade mediana de orquiectomia em 13.1%, e cada hora de espera cirúrgica aumentou em 6% a probabilidade de orquiectomia. Comentários e Conclusões: Nossos baixos índices de salvamento cirúrgico do órgão vieram de longos retardos de apresentação e tempos de transferência. A primeira dessas causas pode ser atribuída ao desconhecimento da doença pela população, e a segunda diz respeito ao tirocínio clínico dos médicos de nossos setores de emergência. Conjecturamos que instrução à classe médica sobre a doença e ampla adoção da destorção manual sejam razoáveis primeiros passos para melhorar nossos resultados em torção testicular.Abstract: Introduction and Objectives: Studies indicate that intravaginal testicular torsion (torsion, henceforth) is the main cause of testicular loss in adolescents and young men. We lack, however, information regarding testicular salvage rates in our population. Our goal, therefore, was to assess surgical salvage rates and attendant risk factors in torsion patients treated in our state's public health system. Patients and Methods: We identified all consecutive patients surgically treated for testicular torsion in our tertiary unit between 2012 and 2018, excluding those first examined at private and off-state facilities (as they lacked first examination time-stamps). Predictors included age, time between symptoms and first medical assessment (presentation delay), time between first assessment and examination at the tertiary institution (transfer time), time from examination at the tertiary institution and surgery (surgical wait time), magnitude of rotation at surgery, level-of-care of the instituition where first medical assessment took place (primary, secondary, tertiary), first clinical diagnosis (diagnosis: torsion, epididymitis, other), Doppler-enhanced ultrasound indication (Doppler-US), detorsion, and success of the maneuver according to the attending physician, turns at detorsion. Outcome variables were: transfer time, according to institutions' level-of-care, diagnosis and Doppler-US, as well as magnitude of rotation and organ salvage at surgery. Analysis included Bayesian inference, causal graphs and propensity-score matching. Results: We treated 603 patients during the study period; 98 were excluded, leaving 505 cases for analysis (median age, 16.1 years-old, interquartile interval 14.2--18.9). Three hundred and one (59.6%) patients were first examined at secondary facilities, 71 (14.1%) at primary, and 133 (26.3%) at the tertiary institution. Presentation delay exceeded 6 hours in 298 (59%) cases. Most patients were diagnosed with torsion (345, 68.5%), although with different proportions according to the facilities' level-of-care: 44/71 (62%) at primary, 178/301 (59.1%) at secondary, and 123/133 (92.5%) at the tertiary facility. Doppler-US was more often indicated at secondary and primary facilities (103/301, 34.2% and 17/71, 23.9%; versus 6/133, 4.5% at the tertiary facility), as well as with diagnoses other than torsion (77/160, 48.1% versus 49/345, 14.2%). Transfer times were associated with diagnosis: median 2.8 hours for torsion, 37.9 hours for epididymitis and 23.4 hours for other diagnoses, and were longer when Doppler-US was indicated: median 24.3 versus 7.6 hours when it was not indicated. The testis was salvaged in 233 (46.1%) patients, with similar rates across levels-of-care (primary, 30/71, 42.3%; secondary, 132/301, 43.9%; tertiary, 71/133, 53.4%). Salvage rates by leve-of-care, however, diverged in the subset of patients with presentation delay <6 hours: 24/39 (61.5%) and 100/131 (76.3%) for primary and secondary facilities, and 35/37 (94.6%) at the tertiary facility. Doppler-US had no effect on tranfer time after adjustment for diagnosis in linear regression. Among patients submitted to manual detorsion, either at first examination or after interinstitutional transfer (58 versus 40, respectively, after matching for presentation delay and surgical wait time), each hour added to transfer time decreased the probability of salvage by 13.1%, and each added hour of surgical wait time increased the probability of orchidectomy by 6%. Comments and Conclusion: Our low salvage rates resulted from long both presentation delays and interinstitution transfer times. Although presentation delays were likely caused by the lack of knowledge about testicular torsion in our population, misdiagnosis and long transfer times fall within the realm of the diagnostic acumen of our emergency room staff. We conjecture that improvements in medical education, allied with widespread adoption of manual detorsion could be reasonable first steps to improve our outcomes.DoutoradoFisiopatologia CirúrgicaDoutor em Ciências[s.n.]Riccetto, Cássio Luís ZanettiniXimenes, Sérgio FelixPalma, Paulo César RodriguesFregonesi, AdrianoCavalcanti, André Guilherme Lagreca da CostaUniversidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Faculdade de Ciências MédicasPrograma de Pós-Graduação em Ciências da CirurgiaUNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINASDias Filho, Aderivaldo Cabral, 1970-20212021-02-23T00:00:00Zinfo:eu-repo/semantics/publishedVersioninfo:eu-repo/semantics/doctoralThesisapplication/pdf1 recurso online ( 318 p.) : il., digital, arquivo PDF.https://hdl.handle.net/20.500.12733/1641288DIAS FILHO, Aderivaldo Cabral. Inferência bayesiana e causal do tempo para apresentação, transferência interinstitucional e destorção manual no prognóstico cirúrgico da torção testicular . 2021. 1 recurso online ( 318 p.) Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas, Campinas, SP. Disponível em: https://hdl.handle.net/20.500.12733/1641288. Acesso em: 28 fev. 2025.https://repositorio.unicamp.br/acervo/detalhe/1164466Requisitos do sistema: Software para leitura de arquivo em PDFporreponame:Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)instname:Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)instacron:UNICAMPinfo:eu-repo/semantics/openAccess2021-05-10T10:30:16Zoai::1164466Biblioteca Digital de Teses e DissertaçõesPUBhttp://repositorio.unicamp.br/oai/tese/oai.aspsbubd@unicamp.bropendoar:2021-05-10T10:30:16Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) - Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)false
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