Terapia biológica na uveíte infantil não infecciosa: revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados - Norcia, Luiz Fernando [UNESP] (2020)
Introdução: Uveítes são afecções relacionadas à inflamação do trato uveal, que quando ocorrem na infância, podem levar à déficit visual importante e até mesmo à cegueira. O manejo das uveítes em crianças pode ser difícil, pelos desafios diagnósticos e terapêuticos inerentes à faixa etária e pelos custos sociais e psicológicos associados à uma eventual cegueira precoce. As uveítes não infecciosas são associadas com frequência a condições sistêmicas, sendo algumas delas exclusivas da infância, como a Artrite Idiopática Juvenil (AIJ). Quando a terapia convencional com corticosteróides e agentes imunossupressores falha no controle da inflamação ocular, os modificadores de resposta biológica, principalmente o infliximabe e o adalimumabe, são opções no tratamento de vários subtipos de uveíte refratária. Porém, o alto custo e a falta de evidências sobre a segurança do uso destas drogas em crianças à longo prazo não as habilita como primeira opção de tratamento. Objetivo: A presente revisão teve como objetivo avaliar a eficácia clínica e a segurança do uso de terapia biológica no tratamento da uveíte infantil não infecciosa. Métodos: Uma revisão sistemática da literatura foi realizada utilizando a metodologia da Colaboração Cochrane e plataformas eletrônicas de busca para identificar ensaios clínicos randomizados (ECRs) e estudos controlados não randomizados (ENRs), que envolvessem a comparação aleatória de qualquer esquema de tratamento para uveíte pediátrica não infecciosa utilizando terapia biológica isolada ou associada a outras drogas versus placebo ou não tratamento, versus outros agentes farmacológicos. A qualidade da evidência foi avaliada pelo sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). Resultados: Foram incluídos oito estudos, sendo 3 ECRs e cinco ENRs, com 493 crianças. O adalimumabe foi superior ao tratamento placebo (mantidas as drogas imunossupressoras), na redução da atividade inflamatória (RR 6,06 [IC 95% 2,46 a 14,92]; P < 0.0001, evidência de baixa qualidade) e na redução ou interrupção do uso de corticoterapia (RR 3,20 [IC 95% 1,13 a 9,03]; P = 0,03, evidência de baixa qualidade). Porém, não houve diferença estatísticamente significante entre os dois tratamentos quanto à ocorrência de efeitos colaterais sistêmicos graves (RR 2,51 [IC 95% 0,74 a 8,54], P = 0,14, evidência de muito baixa qualidade); e quanto à efeitos adversos oculares (RR 1,15 [IC 95% 0,46 a 2,88], P = 0,76, evidencia de baixa qualidade). Houve diferença favorecendo o placebo na ocorrência de efeitos adversos leves (vômito e febre), evidência de baixa qualidade e infecções de vias aéreas superiores, evidência de muito baixa qualidade. Na comparação entre drogas anti-TNF-α versus placebo, houve diferença estatísticamente significante favorecendo as drogas anti-TNF-α com relação à taxa de resposta ao tratamento ou remissão da uveíte (RR 4,87 [IC 95% 2,10, a 11,29], P = 0.0002, evidência de baixa qualidade); e não houve diferença entre os tratamentos com relação aos efeitos adversos (RR 1,54 [IC 95% 0,51 a 4,67], P=0,44, evidência de moderada qualidade). Na comparação adalimumabe versus infliximabe, houve diferença estatísticamente significante favorecendo o adalimumabe quanto à taxa de resposta ao tratamento (RR 3,27 [IC 95% 1,91 a 5,59], P<0,0001, evidência de muito baixa qualidade); e não houve diferença estatística entre as drogas na ocorrência de efeitos adversos locais (RR 0,79 [IC 95% 0,36 a 1,73], P=0,17; evidência de muito baixa qualidade). Conclusões: Existem evidências de baixa qualidade de que as drogas anti-TNF-α, em especial o adalimumabe, são mais eficazes em reduzir a atividade inflamatória e o uso de corticoterapia nas uveítes não infecciosas infantis, que o tratamento com placebo. O adalimumabe parece ser mais eficaz que o infliximabe na taxa de resposta ao tratamento e tem segurança equivalente quanto à efeitos adversos graves e locais. Porém, novos ensaios clínicos randomizados com qualidade metodológica, desfechos padronizados e tamanho amostral adequado são necessários para confirmar e aumentar a força das evidências encontradas.