Terapia imunossupressora em pacientes infectados pelo HIV submetidos a transplante renal: metanálise de série de casos - Ferreira Filho, Sebastião Pires [UNESP] (2016)
Introdução: Até há cerca de uma década, a infecção pelo HIV era considerada contraindicação absoluta para transplantes de órgãos. Estudos recentes sugerem que o transplante renal (TxR) é viável para pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA) adequadamente selecionadas. Apesar de bastante efetivos, os TxRs em PVHA apresentam dificuldades importantes. A maioria dos estudos relatam incidências mais elevadas de rejeição aguda, chegando a mais de 50%. Fatores imunológicos e farmacológicos teriam grande influência. A literatura atual mostra que o melhor esquema imunossupressor para os TxRs em PVHA ainda não foi identificado. Objetivo: Devido à relevância do tema e à ausência de ensaios clínicos randomizados (ECRs), o objetivo do estudo foi identificar, através de metanálise proporcional de série de casos, os esquemas de imunossupressores mais efetivos e seguros para PVHA submetidas ao TxR. Métodos: Foram incluídos estudos de relato e série de casos que tivessem avaliado qualquer esquema imunossupressor utilizado em PVHA submetidas ao TxR e que fornecessem dados relacionados aos desfechos de interesse, que foram mortalidade, sobrevida do enxerto, episódios de rejeição aguda, função renal e curso clínico e laboratorial da infecção pelo HIV. A pesquisa em bases de dados foi realizada através das fontes: MEDLINE, EMBASE, Scopus e LILACS (até dezembro de 2014). Dois revisores independentemente selecionaram os estudos identificados pelas bases de dados. Foram realizadas metanálises proporcionais de série de casos comparando a ocorrência dos desfechos em diferentes esquemas imunossupressores por meio do software StatsDirect. A heterogeneidade estatística foi avaliada utilizando o teste I2. Resultados: A pesquisa bibliográfica identificou 2.841 artigos, dos quais, restaram 2.153 após eliminação de duplicidades. Após a triagem dos títulos e resumos, foram obtidos 135 estudos na íntegra. Destes, 35 preencheram os critérios de elegibilidade, totalizando 187 pacientes avaliados quanto ao esquema de indução e 148 quanto ao esquema de manutenção da imunossupressão. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos de pacientes que utilizaram esquemas de indução da imunossupressão com anticorpo anti-timócito, anticorpo anti-CD25, outros esquemas e os que não receberam esquemas de indução, em relação a todos os desfechos avaliados. Houve diferença estatisticamente significante em relação à ocorrência de rejeição aguda ao final do primeiro ano, favorecendo o uso de FK+MMF+PDN (14%, IC 95% 0,05 a 0,27; I2 = 0%, p=0,95; 15 estudos, 27 pacientes) quando comparado ao grupo de “outros” esquemas imunossupressores (61%, IC 95% 0,39 a 0,80; I2 = 11%, p=0,34; 4 estudos, 23 pacientes). Encontrou-se, também, diferença estatisticamente significante na ocorrência de rejeição aguda ao final do seguimento, favorecendo também o uso do esquema de FK+MMF+PDN (13%, IC 95% 0,05 a 0,24; I2 = 0%, p=0,96; 16 estudos, 39 pacientes), quando comparado ao grupo que utilizou CsP+MMF+PDN (46%, IC 95% 0,25 a 0,69; I2 = 0%, p=0,48; 7 estudos, 15 pacientes) ou ao grupo de “outros” esquemas imunossupressores (56%, IC 95% 0,36 a 0,75; 12%, p=0,34; 8 estudos, 27 pacientes) Ocorreu, ainda, diferença significativa ao se avaliar o desfecho da necessidade de descontinuação do esquema inicial de manutenção por qualquer causa, em que os indivíduos que utilizaram FK+MMF+PDN (12%, IC 95% 0,04 a 0,24; I2 = 0%, p=0,88; 17 estudos, 33 pacientes) precisaram descontinuar seu esquema inicial em menor número de vezes que os pacientes que utilizaram CsP+MMF+PDN (55%, IC 95% 0,34 a 0,76; I2 = 0%, p=0,50; 7 estudos, 16 pacientes) ou “outros” esquemas de manutenção da imunossupressão (58%, IC 95% 0,32 a 0,81; I2 = 36%, p=0,16; 7 estudos, 26 pacientes). Discussão e Conclusões: A presente metanálise proporcional de série de casos sugere que o esquema constituído por FK+MMF+PDN deva ser o esquema a ser utilizado para as PVHA submetidas ao TxR, pelo menos com relação aos desfechos de ocorrência de rejeição aguda e a necessidade de descontinuação do esquema inicial da manutenção da imunossupressão. Estes dados são inéditos na literatura. Deverá ser realizada atualização da pesquisa bibliográfica com o intuito de ampliação da casuística e, provavelmente, aumentar o poder estatístico do estudo.