Relação dos achados eletromiográficos dos músculos do assoalho pélvico com os níveis de relaxina ao longo da gestação e após o parto de mulheres com hiperglicemia gestacional e incontinência urinária específica da gestação - Prudencio, Caroline Baldini [UNESP] (2021)
Introdução: A gestação é o evento no qual os músculos do assoalho pélvico (MAP) recebem importante sobrecarga. A ocorrência de alterações funcionais dos MAP durante e/ou após a gestação dependerá de diferentes fatores, sendo que dentre os principais estão o ganho de peso materno, aumento do volume uterino, alterações no alinhamento postural, comorbidades associadas à gestação e fatores hormonais. Adicionalmente, o peso do recém-nascido soma-se aos fatores de risco para desenvolvimento ou agravamento de disfunções no pós-parto. O Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é alteração patológica específica da gestação e que é rastreada pela primeira vez no decorrer do período gravídico. Preconiza-se pela American Diabetes Association (ADA) que entre a 24ª e a 28ª semana gestacional seja realizado o exame de glicemia de jejum e teste de tolerância oral a glicose. No âmbito das alterações musculares a ação da hiperglicemia gestacional (HG) foi documentada por estudos experimentais no tecido periuretral de ratas que demonstraram impacto similar quando induzido diabetes severo e moderado retratando alterações morfológicas nas fibras musculares uretrais, caracterizado por adelgaçamento, desorganização, além de atrofia muscular. No tecido musculoesquelético de gestantes estudos morfológicos demonstraram no reto abdominal alterações similares ao experimental. Além disso, outras estruturas também são acometidas pela hiperglicemia, uma vez que estudos clínicos e experimentais demonstraram alterações na composição da matriz extracelular, fibrose, alteração na ultraestrutura 49 como acúmulo de mitocôndrias, aumento de gotas de lipídios e acúmulo de grânulos de glicogênio no grupo diabético moderado prenhe. Todas estas modificações podem influenciar negativamente a funcionalidade dos MAP e ocasionar disfunções musculares do assoalho pélvico (DMAP), como por exemplo, a incontinência urinária (IU). Somado a este panorama existem as alterações hormonais gestacionais que também podem influenciar na capacidade funcional dos MAP. O hormônio relaxina, faz parte da superfamília da insulina e está relacionado à manutenção da gestação e com as principais adaptações gravídicas, principalmente, sobre o sistema cardiovascular e tecido conjuntivo. No tecido conjuntivo, a relaxina altera a densidade e quantidade de colágeno na matriz extracelular, além de aumentar o colágeno solúvel e diminuir o insolúvel, proporcionando a remodelação de um tecido mais firme para mais elástico. Há ainda a ação de enzimas degradadoras de colágeno que conferem características anti-fibrótica a este hormônio, processo que prepara a pelve para o processo do parto que resulta em frouxidão dos ligamentos, fáscias e sínfise púbica, com consequente interferência no sistema de suporte pélvico. Além disso, a relaxina aumenta a atividade de metaloproteinases no trato urinário o que pode diminuir a capacidade recuperação dos MAP após o parto. Isto se deve, provavelmente, porque os MAP dependem desses componentes para que o suporte ideal ocorra e garanta que sua função seja executada de maneira eficaz. A relação de dependência entre a integridade do tecido conjuntivo e a ação muscular em conjunto com a teoria de ação hormonal durante gestação ainda não está clara na literatura e traz dados conflitantes em relação ao aumento ou diminuição da relaxina e a presença de DMAP na gestação. A literatura demostra que gestantes com diagnóstico de diabetes clínico e DMG podem apresentar níveis de relaxina diminuídos ou aumentados em relação a gestantes não-diabéticas independente do trimestre. Fato que pode ser explicado pela 50 relaxina aumentar a ligação de insulina aos receptores de insulina nos adipócitos. Porém, o mecanismo deste aumento em sua concentração ainda não foi esclarecido e parece estar relacionado com ajustes da própria gestação complicada pelo diabete. Embora as temáticas gestação hiperglicêmica, IU e relaxina serem tratadas na literatura, os estudos apresentam os resultados separadamente e não há estudos que inter-relacionem os três fatores. Com objetivo de entender esta dinâmica, a presente tese é estruturada em 2 artigos que trarão maior conhecimento sobre a temática. Para tanto, dosagens séricas do hormônio relaxina foram realizadas analisadas. A incontinência urinária específica da gestação (IU-EG) e IU pós-parto foram avaliadas por instrumentos validados que mensuram a severidade e impacto da IU. A função dos MAP foi avaliada pela eletromiografia, exame recomendado pela International Continence Society (ICS) e International Urogynecological Association (IUGA), para registrar a atividade extracelular bioelétrica gerada pelas fibras musculares e, desta forma, inferir sobre o comportamento neuromuscular. Justificativa: O grupo de pesquisa Diamater Study Group empenhou-se em estudar nos últimos anos o efeito do DMG sobre os MAP. Barbosa et al. (2011) em seu estudo confirmou associação entre a DMG e a presença de baixa pressão de contração dos MAP dois anos após cesárea. Os estudos translacionais clínicos e experimentais identificaram alterações nas características das fibras musculares e matriz extracelular (MEC). Estes resultados corroboram com os resultados clínicos de que a IU-EG em gestação com DMG está associada à DMAP. Os temas relaxina, DMG e função dos MAP são abordados de modo individual, porém observa-se que eles têm pontos que convergem e que precisam ser investigados em associação. Não foram encontrados na literatura trabalhos que abordem o impacto do aumento nos níveis do hormônio relaxina sobre a função dos MAP em gestantes com DMG, indicando importante lacuna no 51 conhecimento sobre os fatores que interferem no desempenho dos MAP durante a gestação. Os resultados da presente tese poderão auxiliar no manejo e detecção de possíveis fatores de risco para DMAP e desta maneira planejar e propor condutas tanto de caráter minimizador, curativo ou preventivo. Artigo 1 Objetivos: 1) Comparar o padrão de ativação dos MAP entre mulheres com GDM e não-GDM entre 24-30 semanas de gestação até 18-24 meses pós-parto durante um teste clínico padrão. Métodos: 1) Trata-se de estudo de coorte prospectivo que avaliou as participantes em três momentos distintos: de 24-30 semanas de gestação (1º momento), 36-38 semanas de gestação (2º momento) e 18-24 meses após o parto (3º momento). Os principais critérios de inclusão foram: gestantes que no momento da avaliação estivessem com 24-30 semanas gestacionais, gravidez única sem IU prévia. O critério para composição dos 2 grupos de estudo foram as diretrizes propostas pela ADA, utilizando o teste oral de tolerância glicêmica de 75g (75g-TOTG), participantes que obtiveram níveis em jejum ≥92 mg / dL ou 1 hora ≥180 mg / dL ou 2 horas ≥153 mg / dL foram alocadas no grupo DMG. As participantes que apresentaram valores abaixo compuseram o grupo não-DMG. O recrutamento ocorreu no Centro de Pesquisa em Diabetes Perinatal da Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP/Brasil, entre 2015 e 2018. As participantes que aceitaram participar foram avaliadas com 24-30 semanas de gestação por questionário com dados pessoais, clínicos e histórico obstétrico e o índice de massa corporal (IMC) foi aferido. Na sequência, foi explicado sobre o exame funcional dos MAP e as participantes foram posicionadas na maca em decúbito dorsal e foi realizada a palpação digital dos MAP para confirmar que as participantes conseguiam entender o comando verbal de contração e relaxamento. Em seguida, foi realizado o preparo do exame eletromiográfico, por meio da introdução de sonda vaginal com dois eletrodos opostos de aço inoxidável (85 x 25 mm) posicionados em 52 ambas as paredes vaginais. O protocolo Glazer foi utilizado para padronizar as contrações: 60 segundos de repouso (pré-linha de base); contração fásica de 1 segundo (contração rápida) repetida por 5 vezes (5x), com 10 segundos de descanso entre as contrações; 10 segundos de contração tônica por 5x, com 10 segundos de descanso; e uma contração lenta sustentada por 60 segundos seguido de 60 segundos de repouso (pós-linha de base). Após a avaliação no 1º momento as participantes foram agendadas para a reavaliação no 2º momento e 3º momento, e os mesmos procedimentos foram realizados em cada etapa. Em relação a análise dos dados, as medidas foram realizadas no domínio do tempo por meio das medidas de root mean square (RMS), as quais predizem sobre a amplitude do sinal durante as diferentes tarefas do protocolo, através das variáveis média, pico e variabilidade do desvio padrão e de seu coeficiente de variação. Além disso, o comportamento do sinal em relação ao tempo entre o início da contração e o pico e do pico até o final da contração foram expressos em segundos. A taxa de ativação neural durante o início e o fim da contração e, também, antes e depois do pico foram avaliados. Com objetivo de visualizar o comportamento da contração durante todo o protocolo, foi realizado análise de wf-wavelets para comparar o formato das curvas entre os grupos em cada tarefa específica. Resultados: 1) Os dados demográficos e obstétricos foram homogeneidade entre os grupos. O grupo GDM mostrou durante as contrações Flick de 1 seg menores amplitudes no pós-parto. Além disso, embora o grupo DMG atingiu o pico de amplitude de forma semelhante ao não-GDM, eles demoram mais para retornar aos níveis basais. Durante as contrações sustentadas de 10 segundos, o grupo DMG manteve níveis mais baixos de ativação dos MAP do que o grupo não-DMG ao final da gestação e no pós-parto quando comparado ao grupo não-DMG. Conclusão: 1) Os resultados sugerem que o DMG prejudica a controle da ativação 53 do MAP durante as contrações rápidas (1-seg) e lentas (10-seg), sendo que estas alterações aparecem no final da gestação e se estendem até 2 anos após o parto. O comportamento motor encontrado pode ter influência sobre as DMAP e deve ser foco de futuros estudos mecanísticos e clínicos envolvendo a temática. Artigo 2 Objetivo: 2) Investigar os níveis de relaxina em mulheres com e sem DMG de acordo com status da incontinência urinária e função muscular do assoalho pélvico. Métodos: 2) Trata-se de estudo transversal que avaliou 282 gestantes em qualquer momento gestacional a partir da 24ª semana gestacional. Os principais critérios de inclusão foram: gestantes entre 24 até 38 semanas de gestação, primigesta ou secundigesta com parto cesárea anterior, gravidez de feto única e sem histórico de IU prévio a atual gestação. As participantes foram divididas em 2 grupos principais, não-DMG e DGM, de acordo com a presença de diabetes avaliado pelo TOTG-75g. Além disso, de acordo com sub-análises os grupos foram subdivididos de acordo com o status da continência urinária durante a gestação, sendo assim formado 4 subgrupos: não-DGM-C (não-DMG continente), não-DGM-IUEG (não-DMG incontinente), DGM-C (DMG continente), DGM-IUEG (DMG incontinente). O protocolo de avaliação seguiu a mesma sequência de avaliação do estudo anterior, foi administrado questionário com dados pessoais, clínicos e obstétricos e adicionou-se questionários validados no Brasil para avaliação da IU, sendo eles, o "International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form" (ICIQ-SF) e o “Incontinence Severity Index” (ISI). Na sequência foram realizadas as mesmas instruções do artigo anterior em relação ao treinamento prévio da musculatura e foi performado a avaliação funcional do assoalho pélvico por meio da escala PERFECT, no qual foram coletados os dados de força, endurance e repetições de contrações rápidas (P,E,F). Resultados 2) As concentrações relaxina-2 foram significativamente menores em participantes com IUEG, tanto no grupo não- 54 DMG (p=,023) quanto no grupo DMG (p=,027), no entanto o grupo DMG-IUEG apresentou menores níveis de relaxina (p=,001). Além disso, a estratificação do grupo de acordo com a força do assoalho pélvico demonstrou que participantes com DMG e força 0-2 (MOS) tiveram menores níveis de relaxina que o grupo não-DMG (p=,023) e que participantes com DMG e força 3-5 (MOS) (p=,029). As concentrações de relaxina apresentaram-se ainda mais diminuídas no grupo DMG-IUEG quanto comparado a todos os outros 3 grupos (p=,001). Conclusão 2) Os níveis de relaxina estão relacionados com a presença de IUEG, no entanto a combinação do DMG e IUEG e força muscular do AP diminuída apresenta menores valores de relaxina quando comparado com outros grupos. Palavras-Chaves: Assoalho pélvico; diabetes mellitus gestacional; músculo do assoalho pélvico; relaxina; eletromiografia.