A maior pressão de pulso ambulatorial poderia explicar a associação entre menores pressões diastólicas e desfechos clínicos fatais - Silva, Caio Tavares [UNESP] (2025)
Introdução: A hipertensão arterial (HA) é uma condição clínica de alta prevalência, baixas taxas de controle e associada a significativo impacto prognóstico. Mais da metade das mortes são atribuídas à doença cardiovascular (DCV) e a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) tem se mostrado superior à PA de consultório ao definir prognóstico. Observa-se grande preocupação em relação a uma taxa mais alta de eventos cardiovasculares, especialmente Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), com redução excessiva da pressão arterial diastólica (PAD) de consultório abaixo de um certo limite, o fenômeno da curva em forma de J. A demonstração de sua existência utilizando medidas da MAPA é questionada e existe grande debate se essa associação é uma relação causal ou simplesmente observacional devido a fatores de confundimento (causalidade reversa atribuída a comorbidades subjacentes que causam tanto PAD baixa quanto aumento da morbimortalidade). Tendo em vista que existe a possibilidade de que a associação entre menores níveis de PAD e elevação do risco de morte poderia ser explicada pela maior Pressão de pulso (PP) (diferença entre a pressão sistólica e a pressão diastólica) observada entre esses pacientes, e que estudos que abordaram esse tema utilizando medidas ambulatoriais são escassos, particularmente em nosso meio e especialmente na doença renal crônica (DRC), podemos formular a hipótese de que o excesso de mortalidade observado nos menores níveis de PAD constituem uma associação espúria causada pela maior PP. Objetivos: Verificar se a associação entre menor PAD com desfechos clínicos fatais pode ser explicada pela maior PP ambulatorial em uma casuística total e em portadores de DRC não dependentes de diálise. Materiais e métodos: Estudo longitudinal, observacional e retrospectivo, com seguimento até janeiro de 2022, envolvendo a análise de exames de MAPA de indivíduos portadores de DRC realizados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (HCFMB) no período de janeiro de 2004 a fevereiro de 2012. Os dados foram analisados mediante a regressão de Cox. A PP, bem como a PAD, foram estratificadas de acordo com quintis e constituiram variável obrigatória na análise múltipla. O desfecho primário constituiu-se de óbito por todas as causas e o secundário, o óbito por DCV. Foram preservadas na análise múltipla as variáveis de distorção que se associaram aos desfechos ao nível de 0,05. Em todas as análises foi considerado estatisticamente significante o nível de p < 0,05. Resultados: Foram registrados 102 eventos fatais entre os 756 pacientes incluídos, sendo 30 (29,5%) de natureza cardiovascular. Dentre os óbitos de natureza não cardiovascular, vale ressaltar a sepse e as neoplasias. Os menores quintis de PAD ambulatorial se associaram com maior mortalidade geral, mesmo após ajuste para a PP, tanto na casuística total quanto nos portadores de DRC. A PAD ambulatorial não se associou com mortalidade cardiovascular. As maiores quintis de PP ambulatorial se associaram tanto com mortalidade geral quanto cardiovascular. Discussão. A premissa da curva J para a PAD de consultório não se reproduziu com base nas medidas ambulatoriais. Os resultados apontaram que os menores níveis de PAD ambulatorial estavam associados apenas a uma maior mortalidade geral, sem relação com a mortalidade cardiovascular. Tal associação desapareceu quando considerados fatores de confundimento como diabetes e DCVs pré-existentes ajustada na análise post hoc. Os achados nos levam a crer que a PAD baixa pode ser considerada um epifenômeno coexistente com uma saúde debilitada, as quais seriam as verdadeiras causas do aumento da mortalidade (causalidade reversa). Conclusão: A maior PP ambulatorial se associou tanto com mortalidade geral quanto cardiovascular, mesmo quando ajustada para as comorbidades. A PAD ambulatorial não se associou com a mortalidade cardiovascular, indicando que a premissa do risco excessivo cardiovascular relacionado à baixa PAD de consultório (curva-J) não foi corroborada quando consideradas as medidas ambulatoriais. A menor PAD ambulatorial se associou apenas com maior mortalidade geral, mesmo após ajuste para a PP, porém quando ajustada na análise post hoc para variáveis de confundimento, tal associação desapareceu.