Impacto do rastreamento do diabetes mellitus gestacional segundo os critérios da Associação Internacional de Grupos de Estudo em Diabetes e Gravidez - Falavigna, Maicon (2013)
Diabetes mellitus gestacional (DMG) é um estado de intolerância aos carboidratos, caracterizado por hiperglicemia de intensidade variável detectada durante a gestação. Apesar de ser geralmente assintomático, esse estado hiperglicêmico associa-se a eventos adversos perinatais, como macrossomia e pré-eclampsia, e seu diagnóstico é realizado geralmente através de programas sistemáticos de rastreamento. Ao longo das últimas cinco décadas, diferentes critérios foram propostos para o diagnóstico do DMG. Atualmente, o critério mais utilizado em nosso meio é o proposto pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1999. Em 2010, a International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) propôs um novo critério diagnóstico para o DMG, baseado nos resultados do estudo HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome). Nos últimos três anos o critério da IADPSG vem ganhando importância, sendo adotado por diversas organizações, incluindo a American Diabetes Association (ADA). O critério proposto pela IADPSG abrange alterações glicêmicas bem mais discretas para a glicemia em jejum e permite o diagnóstico com apenas um valor alterado entre três testados (jejum, 1h e 2hs após sobrecarga glicêmica). Por consequência, classifica como diabetes gestacional um maior número de gestantes do que o critério da OMS de 1999. Diversas organizações, entre elas a OMS, estão revisando suas recomendações relacionadas ao diagnóstico do DMG. Os artigos desta tese visaram subsidiar decisões do grupo consultivo da OMS para o diagnóstico do diabetes gestacional. O objetivo geral da tese foi avaliar o impacto da adoção do critério diagnóstico da IADPSG no rastreamento universal do DMG e a qualidade da evidência que apoia essa adoção. Em específico buscou-se: (1) avaliar a efetividade do tratamento do DMG; (2) 8 estimar o impacto de programas de rastreamento baseados nos critérios diagnósticos da OMS e da IADPSG; (3) estimar a prevalência do DMG de acordo com o critério do IADPSG e o aumento da prevalência com a adoção desse critério. MÉTODOS Para os objetivos 1 e 3 foram realizadas revisões sistemáticas da literatura. A primeira revisão sistemática avaliou a efetividade do tratamento específico para o diabetes gestacional, comparado aos cuidados antenatais usuais, em mulheres com DMG diagnosticadas segundo distintos critérios. A segunda revisão sistemática estimou a prevalência global do DMG de acordo com o critério da IADPSG e o seu aumento quando comparado aos demais critérios. Para o objetivo dois foi realizado um estudo de simulação com o objetivo de avaliar o impacto do rastreamento universal baseado em critérios da OMS e da IADPSG sobre desfechos perinatais. Os parâmetros utilizados foram subsidiados por revisões da literatura. A avaliação da qualidade da evidência para as questões abrangidas nos três objetivos foi realizada segundo a abordagem proposta pelo Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) working group. RESULTADOS Há evidência moderada a alta de que o tratamento específico para o DMG, diagnosticado a partir de critérios variados, reduza a incidência dos seguintes eventos adversos materno-fetais: macrossomia fetal (RR=0,47; IC95% 0,34-0,65; NNT=11,4), nascidos grande para a idade gestacional (GIG) (RR=0,57; IC95% 0,47-0,71; NNT=12,2) e pré-eclampsia (RR=0,61; IC95% 0,46 – 0,81; NNT=21). 9 Simulações baseadas no rastreamento universal segundo os critérios da OMS de 1999 e da IADPSG mostram que os dois rastreamentos reduzem a incidência de nascidos GIG em 0,53% (IC 95% 0,37 – 0,74%; NNS = 189) e em 0,85% (IC 95% 0,54 – 1,29%; NNS = 117), e de pré-eclampsia em 0,27% (IC 95% 0,10 – 0,45%; NNS = 376) e em 0,39% (IC 95% 0,15 – 0,65%; NNS = 257), respectivamente. Quando comparado ao critério da OMS, o rastreamento baseado no critério da IADPSG reduz a incidência de nascidos GIG (0,32%; IC 95% 0,09 – 0,63%; NNS = 309) e de pré-eclampsia (0,12%;(IC 95% 0,01 – 0,25%; NNS = 808). Dada a natureza das comparações indiretas realizadas no modelo de simulação, a qualidade da evidência foi considerada muito baixa. A prevalência global do DMG de acordo com o critério da IADPSG é de 18,7% (IC95% 15,8 – 21,7%; qualidade de evidência baixa), variando de acordo com a região geográfica avaliada. Comparado com o critério da OMS, é esperado um aumento relativo de sua prevalência em 53% (IC95% 23 – 90%; qualidade de evidência baixa). CONCLUSÕES O tratamento do DMG reduz eventos adversos relacionados à gestação e a qualidade da evidência é adequada. Contudo, o rastreamento universal do DMG tem um impacto modesto na prevenção de eventos adversos perinatais. O rastreamento segundo o critério diagnóstico proposto pela IADPSG previne maior número de eventos adversos que o critério da OMS de 1999, contudo classifica um maior número de mulheres como portadoras de diabetes gestacional. Portanto, a adoção desse critério tem implicações econômicas e de utilização de serviços de saúde, que precisam ser consideradas e avaliadas em nível local para sua implementação.