Confiabilidade e análise de desempenho de dois questionários de avaliação da adesão ao tratamento anti-hipertensivo : teste de morisky-green e brief medication questionnaire - Ben, Ângela Jornada (2011)
Introdução A Hipertensão é uma doença prevalente que afeta aproximadamente 35% dos adultos maiores de 40 anos no Brasil. Embora as evidências demonstrem que o tratamento efetivo da Hipertensão tenha diminuído mortalidade por doença cardiovascular e o número de hipertensos em tratamento tenha aumentado, cerca de 50% dos hipertensos ainda apresenta controle inadequado da doença. A não adesão ao tratamento anti-hipertensivo é considerada como barreira ao controle pressórico em mais de dois terços dos hipertensos. A baixa adesão pode ser avaliada pelo relato dos pacientes, pela resposta clínica, pela contagem de comprimidos, mas os questionários são mais factíveis por apresentarem custo relativamente baixo e possibilidade de aplicação a grandes populações. Assim, essa dissertação objetiva analisar a confiabilidade e o desempenho de dois questionários utilizados na avaliação da adesão ao tratamento anti-hipertensivo e comparar o perfil dos hipertensos com baixa e alta adesão identificados por esses dois questionários Materiais e Métodos Trata-se de um estudo transversal onde foram selecionados de forma aleatória simples, hipertensos inscritos há pelo menos seis meses no programa de assistência a indivíduos hipertensos e diabéticos (HIPERDIA), na Unidade Básica de Saúde do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (UBS HCPA) de janeiro a setembro de 2010. Foi aplicado questionário incluindo dados sócio demográficos, clínicos, antropométricos, medicações em uso, forma de obtenção dos medicamentos e gasto com o tratamento. Na avaliação da adesão foram utilizados o Teste de Morisky-Green (TMG) composto por 4 perguntas e a versão traduzida para o português do Brief Medication Questionnaire (BMQ) composto por 3 domínios (Regime, Crenças e Recordação). A consistência interna dos instrumentos foi avaliada pelo coeficiente α de Cronbach. A estabilidade temporal foi avaliada através do coeficiente Gamma utilizando o método teste e reteste numa sub amostra pacientes. Para a análise de desempenho foi utilizada a estatística descritiva (sensibilidade, especificidade e área sob a curva ROC) considerando 3 padrões ouro: (1) pressão arterial não controlada (PA≥ 140/90 mmHg); (2) retirada insuficiente de medicação na farmácia da UBS HCPA (retirada <80% da medicação no período considerado) e (3) combinação dos dois primeiros, isto é, pressão arterial não controlada associada à retirada insuficiente de medicação. Os padrões ouro (2) e (3) foram considerados somente na sub amostra de pacientes cujo esquema terapêutico incluía somente medicamentos disponíveis na farmácia da UBS HCPA durante todo o período de estudo (captopril, propranolol, furosemida e hidroclorotiazida). O coeficiente de Spearman foi utilizado para analisar a correlação entre o TMG e o BMQ e o coeficiente Kappa para análise da concordância entre os dois métodos. Também foram descritas as características dos hipertensos conforme o nível de adesão identificado pelo TMG e BMQ sendo estas comparadas por testes Qui-quadrado, Teste T e Mann Whitney conforme o tipo e distribuição das variáveis. Resultados Foram avaliados 206 pacientes. Destes, 105 utilizavam somente medicamentos disponíveis na farmácia da UBS HCPA (Grupo 1) e 101 utilizavam outros anti-hipertensivos além dos disponíveis na farmácia (Grupo 2). Oito pacientes foram retirados do primeiro grupo, pois compravam os medicamentos utilizados, totalizando 97 pacientes no Grupo 1. Estes pacientes não foram incluídos no Grupo 2 devido ao padrão de prescrição diferente. A comparação entre os grupos mostrou semelhança quanto as características sócio demográficas. O Grupo 2, apresentou maior percentual de hipertensos com IRC (17,0% vs 29,7%, p=0.04) e níveis tensionais mais elevados (PAS 131,6 mmHg + 17,3 vs 139,3 mmHg + 22,2, p=0,008; PAD 80,5 + 11,7 vs 84,5 + 14,1, p=0,03). Na análise de consistência interna, que considerou o total de 206 pacientes, o BMQ apresentou um coeficiente α de Cronbach de 0,66 (IC 95% 0,60 – 0,73) e o TMG 0,73 (IC 95% 0,67 – 0,79). Na análise de estabilidade temporal, realizada em sub amostra de 19 pacientes, o BMQ apresentou um coeficiente Gamma de 0,83 p=0,001 e o TMG de 0,70 p=0,02. Na análise de desempenho, realizada nos hipertensos do Grupo 1 (n=97), o Domínio Regime do BMQ apresentou melhor sensibilidade de 68%; especificidade de 69,4% e área sob a curva ROC 0,73 (IC95% 0,66 – 0,80) que o TMG com sensibilidade de 61%, especificidade de 38,7% e área sob a curva ROC 0,52 (IC95% 0,44 – 0,60) em relação ao padrão ouro pressão arterial não controlada. A correlação entre o BMQ e o TMG foi de r=0,28, p>0,001. Os dois métodos não apresentaram concordância (r= – 0,14, p=0,56). Os hipertensos com baixa adesão no Domínio Regime do BMQ apresentaram maior percentual de IRC (42,6% vs 19,8%, p=0.001), maior percentual de hipertensos não controlados (28% vs 81,2%, p=0,001). Tal comportamento não foi evidenciado nos hipertensos com baixa adesão identificados no TMG. Os pacientes com baixa adesão em ambos os testes apresentaram menor percentual de muito boa ou boa percepção de saúde (BMQ, DR, 58,3 vs 79,4%, p=0,001; e TMG: 63,6% vs 81,2%, p=0,02 ) em relação aos com alta adesão O percentual de baixa adesão não foi diferente entre os Grupos 1 e 2 no TMG (64,9% vs 59,4%, p=0,46) e no Domínio Regime do BMQ (46,4% vs 48,5%, p=0,77). O Grupo 2, em relação ao Grupo 1, apresentou maior percentual de hipertensos com nefropatia DCE ≤ 30ml/min (17.0% vs 29.7%, p=0.04) e níveis tensionais mais elevados (PAS 131.6 mmHg + 17.3 vs 139.3 mmHg + 22.2, p=0.008; PAD 80.5 + 11.7 vs 84.5 + 14.1, p=0.03). Conclusões Ambos os questionários apresentaram satisfatória confiabilidade. A correlação entre os métodos é fraca o que pode significar que exploram conceitos de adesão diferentes. O Domínio Regime do BMQ apresentou melhor desempenho do que o TMG sendo mais sensível e específico para identificar baixa adesão nos pacientes com pressão arterial não controlada. O BMQ Domínio Regime pode ser utilizado para rastreamento de baixa adesão em hipertensos não controlados. Os hipertensos que utilizavam outros medicamentos anti-hipertensivos além dos disponíveis na farmácia da UBS HCPA apresentavam maior gravidade do que aqueles que usam somente medicamentos disponíveis no SUS, e a baixa adesão não foi diferente entre estes grupos.