Análise de riscos potenciais de falha no processo de preparo e administração de medicamentos - Kreling, Angélica (2018)
O processo de medicação, em especial as fases de preparo e administração, tem sido amplamente discutido nos cenários de prática das instituições de saúde, tendo em vista que é uma atividade complexa e na qual ocorrem numerosos casos de eventos adversos. Diante disso, faz-se relevante investigar os riscos potenciais de falha durante o manejo da farmacoterapia para que estratégias preventivas possam ser implementadas, no intuito de minimizar e evitar erros e garantir a segurança do paciente. O objetivo geral do estudo consistiu em analisar os riscos potenciais de falha no processo de preparo e administração de medicamentos, em unidade de internação clínica-cirúrgica de pacientes adultos que utiliza o sistema de dispensário eletrônico, utilizando a ferramenta Healthcare Failure Mode and Effect Analysis. Desenvolveu-se um estudo exploratório, descritivo e prospectivo, de abordagem qualitativa. A coleta de dados deu-se em um hospital universitário do sul do país, entre fevereiro e julho de 2017, mediante a realização de 11 encontros de um grupo focal com oito profissionais de uma equipe multidisciplinar (equipe de enfermagem, farmacêutico e membro da gerência de risco) que atuam na cadeia de apoio ou no processo de preparo e administração de medicamentos. A análise dos dados pautou-se pela sistemática de aplicação das ferramentas provenientes do próprio método – matriz de risco e a árvore de decisão. Os dados transcritos, oriundos das discussões do grupo focal, foram analisados por meio da técnica de análise de conteúdo, sendo codificados e classificados em três categorias a priori – possíveis riscos, causas e estratégias de melhoria – com o auxílio do programa NVivo 11. Os resultados demonstraram o detalhamento das atividades executadas no processo de preparo e administração de medicamentos, bem como os profissionais envolvidos. Ademais, identificaram-se os principais momentos em que podem ocorrer incidentes relacionados a medicamentos, como também 31 modos de falhas (o que pode dar errado) e 158 causas potenciais (motivos que contribuem para que o erro ocorra), sendo 20 modos de falha e 63 causas potenciais considerados de alto risco. Dentre as ações recomendadas como estratégias de prevenção, intervenção e melhorias de processo, destacaram-se aquelas relacionadas a criação de um ambiente favorável para o manejo da farmacoterapia, revisão do processo de trabalho, adequação do quadro de pessoal e sensibilização, educação e conscientização das equipes, dos pacientes e de seus acompanhantes. A ferramenta Healthcare Failure Mode and Effect Analysis demonstrou ser um método eficaz na análise dos riscos potenciais de falha no processo de preparo e administração de medicamentos e na proposição de estratégias para promover a segurança do paciente e melhorar a assistência prestada.