Custo e efetividade da reabilitação cardíaca na cardiopatia isquêmica - Kühr, Eduardo Miguel (2018)
A reabilitação cardíaca (RC) é recomendada nas diretrizes de prevenção secundária da cardiopatia isquêmica, porém a minoria dos pacientes tem acesso a esta intervenção no Brasil. Este trabalho teve como objetivos abordar os determinantes do custo para diferentes modalidades de RC e estimar a efetividade destas modalidades através da construção de metanálise em rede englobando comparações diretas e indiretas. Na primeira parte, para estimativa de custo foram feitas visitas em 6 centros de RC no Brasil e realizadas entrevistas qualificadas para levantamento de disponibilidade de recursos humanos e materiais disponíveis, assim como outras informações relevantes para estimativa de capacidade de realização de sessões de RC por mês. Estes dados foram compilados e fundamentaram a estimativa de modelo de custo para diferentes modalidades de RC: RC com ênfase em exercício (RCEE), RC abrangente (RCA) e RC domiciliar (RCD), considerando custos total, diretos e indiretos, numa estimativa em dólares internacionais (Int$). A estimativa de custo por paciente para um programa de 12 semanas de RC foi de Int$ 492,03 para RCD, Int$ 679,86 para RCEE e Int$ 733,80 para RCA, em valores de 2016, considerando-se um cenário de 75% de participação das sessões. Concluímos que programas de RCEE e a RCA tem uma estimativa de custo similar para realização, com a RCD apresentando menores custos no cenário brasileiro. Na segunda parte, para estimativa da efetividade, foi construída uma meta-análise em rede utilizando a técnica bayesiana de MTC (Mixed treatment comparison). Para isso, foi realizada revisão sistemática de bases eletrônicas entre 1966 e 2017, de ensaios controlados randomizados de populações de portadores de cardiopatia isquêmica com ao menos um braço com intervenção de exercício físico e seguimento de 6 meses. Após foi realizado mapeamento da rede considerando 5 grupos de intervenção: controle, RCEE, RCA, RCD e grupo englobando intervenções de relaxamento e controle de stress, denominado de mista (RCM). A partir da busca de 2.546 referências, foram extraídos desfechos clínicos relevantes de 62 estudos. Os grupos de RCM (Risco relativo (RR): 0,65; Intervalo de credibilidade 95% (ICr 95%): 0,45 a 0,95), RCEE (RR: 0,76; ICr 95%: 0,61 a 0,94) e RCA (RR: 0,77; ICr 95%: 0,61 a 0,97) demonstraram menor risco de morte em relação ao grupo controle. Os grupos de RCM (RR: 0,57; ICr 95%: 0,35 a 0,92), RCEE (RR: 0,68; ICr 95%: 0,48 a 0,96), RCA (RR: 0,61; ICr 95%: 0,49 a 0,94) e RCD (RR: 0,46; ICr 95%: 0,25 a 0,86) demonstraram menor risco para novo infarto do miocárdio em relação ao grupo controle. RCM demonstrou menor risco para revascularização quando comparado com os grupos controle (RR: 0,24; ICr 95%: 0,12 a 0,50), RCD (RR: 0,31; ICr 95%: 0,13 a 0,76), RCA (RR: 0,33; ICr 95%: 0,16 a 0,68) e RCEE (RR: 0,30; ICr 95%: 0,15 a 0,61). Consideramos que a RC é uma intervenção válida na redução da morbimortalidade na prevenção secundária da cardiopatia isquêmica, com os programas de controle de estresse e relaxamento apresentando maior chance probabilística de serem os mais eficazes na redução de desfechos clínicos relevantes (morte, infarto do miocárdio e revascularizações).