Estado nutricional como preditor de desfechos clínicos em crianças e adolescentes submetidos a transplante hepático - Bonfim, Maria Aparecida Carlos (2024)
Introdução: O transplante hepático (TxH) é a alternativa terapêutica para crianças e adolescentes que sofrem de doença hepática crônica em estágio terminal ou aguda fulminante grave e irreversível. O estado nutricional (EN) de pacientes hepatopatas deve ser avaliado sistematicamente. Na prática clínica, muitos são os desafios para a classificação do EN. Neste contexto, indicadores da composição corporal como a circunferência do braço (CB) e o ângulo de fase (AF), obtido pelo exame de bioimpedância elétrica (BIA), parece ser promissor, inclusive como preditor de desfechos clínicos em crianças e adolescentes submetidos à TxH. Objetivos: Verificar a associação entre estado nutricional, avaliado por indicadores da composição corporal, e desfechos clínicos (mortalidade, tempo de internação e tempo de ventilação mecânica), e descrever o estado nutricional à admissão e sua evolução durante a internação em crianças e adolescentes submetidos à TxH. Métodos: Estudo observacional prospectivo, realizado em hospital pediátrico terciário. Para a caracterização da amostra foram coletados dados de: gênero, peso, altura/comprimento, idade, CB, hepatopatia de base, modalidade de transplante e desfechos clínicos - tempo de internação, tempo de ventilação mecânica e mortalidade. Tanto o exame de BIA, como a avaliação antropométrica (peso, estatura/comprimento e CB), foramrealizados nas primeiras 24 horas de internação, em até 72 horas após o TxH e a cada sete dias até a alta hospitalar ou óbito. O EN foi classificado pelo percentil (p) da CB, segundo o referencial de Frisancho (1990), sendo consideradas subnutridas crianças com pCB 5. Os resultados foram tabulados em planilha do tipo Excel® (Office 2010) e para a análise descritiva foram utilizados os dados demográficos (idade e gênero), do estado nutricional, clínicos (hepatopatia de base, PELD/MELD, modalidade de transplante, complicações clínicas, tempo de jejum pré e pós TxH e via de alimentação pós-TxH) e variáveis de desfecho (tempo de internação total e na CTIP, tempo de ventilação mecânica e mortalidade). Uma curva ROC (Receiver Operating Characteristic) foi construída de acordo com o método Youden para analisar a associação do AF com a mortalidade (em até 30 dias no CTIP), bem como tentar encontrar um cutoff associado a esta mortalidade. A curva ROC foi analisada com área sob a curva (AUC) e intervalo de confiança (IC) de 95%. As probabilidades de sobrevivência foram estimadas pelo método de Kaplan-Meier e comparadas pelo teste Log-rank (AF e CB com tempo de internação e tempo de ventilação mecânica). Para avaliar a evolução nutricional (CB e AF) durante a internação, foi utilizado o teste de post-hoc de Tukey para comparar os quatro momentos (pré TxH, pós TxH, alta da CTIP e alta da ECI) aos pares, e determinar entre quais momentos ocorre a diferença. Os softwares SPSS V26(2019) e Minitab 21.2 foram utilizados para as análises estatísticas. Resultados: Com base nos critérios estabelecidos, no período estudado, 118 crianças e adolescentes foram submetidos ao TxH, sendo excluídos 29 pacientes. A população final estudada então foi composta por 89 pacientes, com idade mediana de 1 ano. Houve uma pequena predominância do gênero masculino em relação ao feminino: 48 (54%) e 41 (46%) respectivamente. O diagnóstico predominante foi a AVB (61,7%) e durante o período de estudo ocorreram 12 óbitos, correspondendo a 13,5% dos casos (todos no CTIP). A mediana do tempo de permanência no CTIP foi de 15 dias, na ECI de 19 dias e no hospital (total) de 33 dias, do PELD/MELD foi de 17, e do tempo de ventilação mecânica de 6 dias. A maioria dos pacientes era subnutrida pela CB (69,7%). Com a curva ROC não foi possível estabelecer um ponto de corte da associação de mortalidade com AF pré TxH (AUC = 0,509) e imediatamente pós TxH (AUC = 0,333), e consequentemente, com os desfechos tempo de internação e tempo de ventilação mecânica. Em relação ao ponto de corte do pCB ( 5 e > 5) não houve diferença estatisticamente significante entre tempo de internação (Log-rank: p = 0,129) e tempo de ventilação mecânica (Log-rank: p = 0,624). Em relação à evolução nutricional durante a internação, houve melhora estatisticamente significante do AF e da CB da alta da CTIP até a alta hospitalar (p < 0,001), denotando a importância da introdução e monitoramento da TN de forma precoce. Conclusões: Não houve associação entre indicadores de composição corporal com mortalidade, tempo de internação e tempo de ventilação mecânica em crianças e adolescentes submetidos à TxH. Houve melhora estatisticamente significante destes indicadores durante a internação