Composição corporal como indicadora de prognóstico em crianças e adolescentes gravemente doentes - Santos, Patricia Zamberlan dos (2019)
A subnutrição é uma condição muito prevalente em crianças gravemente doentes em todo o mundo, e está associada a maior morbimortalidade, incluindo maior risco de infecções devido à desordem imunológica transitória, cicatrização inadequada, função intestinal reduzida, maior dependência de ventilação mecânica e tempo de internação hospitalar. Estudos atuais têm proposto que uma intervenção nutricional precoce direcionada pela avaliação nutricional pode prevenir ou minimizar as complicações da subnutrição. O estresse promove uma resposta inflamatória aguda mediada por citocinas, que resulta em aumento do metabolismo basal e da excreção nitrogenada, levando a grande perda muscular e alterações da composição corpórea. Por essa razão, a inclusão da avaliação da composição corporal torna-se importante na avaliação desses pacientes gravemente doentes, uma vez que além do aspecto nutricional, a composição corporal parece ser capaz de predizer prognósticos clínicos. Existem várias técnicas para avaliar a composição corporal, como as medidas do braço e a bioimpedância elétrica (BIA). Dentre os parâmetros da BIA, o ângulo de fase (AF), que representa indiretamente a massa livre de gordura (MLG), é o mais clinicamente estabelecido, uma vez que tem mostrado grande capacidade de predizer desfechos em uma ampla variedade de situações clínicas. Dada a importância da análise da composição corporal como adjunta da avaliação nutricional e como possível indicadora de prognóstico de morbimortalidade em diversas situações clínicas, faz-se importante a realização de estudos que comprovem sua efetividade, especialmente em crianças gravemente doentes, onde os dados ainda são escassos. Objetivo: O objetivo deste estudo foi testar a associação do estado nutricional na admissão avaliado por indicadores de composição corporal - circunferência do braço (CB) e AF - com tempo de internação e mortalidade em até 30 dias em crianças e adolescentes gravemente doentes na unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP). Métodos: Foram coletados dados antropométricos e demográficos de crianças de 2 meses a 18 anos internadas na UTI do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, no período de um ano. A avaliação nutricional antropométrica foi realizada nas primeiras 24 horas de admissão para caracterizar a população do estudo e incluiu peso, altura ou comprimento e índice de massa corporal (IMC), além da CB. A classificação antropométrica na admissão foi definida pelo escore z (Z) do IMC para a idade (IMC/I), utilizando os valores de referência da Organização Mundial da Saúde (OMS). Para a classificação da CB foram utilizados os percentis propostos por Frisancho. A BIA foi realizada para a obtenção do AF. Os pacientes admitidos foram avaliados quanto à gravidade por intermédio do escore \"Paediatric Index Mortality\" (PIM). Análise estatística descritiva foi utilizada para as variáveis nominais. Uma curva ROC (\"Receiver Operating Characteristic\") foi construída para analisar a associação do AF com mortalidade em até 30 dias na UTIP e encontrar o melhor cutoff associado a esta mortalidade. As probabilidades de sobrevivência foram estimadas pelo método de Kaplan-Meier e comparadas pelo teste de log-rank, e a taxa de falha foi determinada pelo modelo de regressão de Cox. A análise de tempo para o evento (curva de Kaplan-Meier) foi utilizada para avaliar a influência dos indicadores de composição corporal no tempo de internação na UTIP, seguida do teste de log-rank para verificar diferença significativa entre as curvas. Resultados: Foram avaliadas 247 crianças com mediana de idade de 4,8 anos e cuja principal causa de internação foi sepse. A mediana do tempo de internação na UTIP e do PIM foi de 4,0 e 2,7, respectivamente. Houve predomínio de pacientes eutróficos de acordo com o Z IMC/I (49,8%), e quase metade dos pacientes (49,8%) apresentou depleção da MLG segundo o percentil da CB (abaixo do percentil 5). O cutoff do AF associado à mortalidade em crianças gravemente doentes encontrado pela análise da curva ROC foi de 2,8° (AUC = 0,65; IC95%: 0,58-0,71), com sensibilidade de 37,1% e especificidade de 86%. As curvas mostraram maior sobrevivência em pacientes com AF > 2,8° quando comparados àqueles com AF <= 2,8° (53 vs 23 dias, respectivamente; p < 0,0001). A análise de Kaplan-Meier de tempo para o evento mostrou que as crianças que não morreram e apresentavam menores valores de AF tinham maior probabilidade de permanecerem internadas por mais tempo na UTI (HR: 1,84; p = 0,003). Menor sobrevivência também foi observada em pacientes que apresentavam percentis de CB inferior a 5 quando comparados aos com percentil de CB maior do que 5 (26 vs 28 dias; p < 0,03). Conclusões: Houve associação do AF e da CB com mortalidade e morbidade em crianças gravemente doentes, sugerindo que esses parâmetros podem ser úteis não apenas para o diagnóstico e monitoramento nutricional, mas também como um indicador adicional na estimativa do prognóstico. O cutoff de AF encontrado (2,8°) parece ser mais apropriado para avaliar a associação com mortalidade nessa população