Hiperplasia adrenocortical macronodular primária: estudo morfológico, imuno-histoquímico e sua correlação com as alterações genético-moleculares - Botelho, Maria Luiza Anhaia de Arruda (2022)
Introdução: Descrita em 1964 por Kirschner et al, a hiperplasia adrenocortical macronodular primária (Primary Macronodular Adrenocortical Hyperplasia - PMAH) é uma causa rara de hipercortisolismo hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) independente, caracterizada pela presença de macronódulos adrenais funcionantes. A descoberta recente de sua relação com variantes alélicas patogênicas do gene ARMC5, provável gene supressor tumoral, tem indicado que esta doença seja geneticamente determinada com maior frequência do que antes se pensava. O papel dessa mutação nos parâmetros morfológicos e imuno-histoquímicos foi pouco estudado, e, portanto, esse estudo se propõe a revisitar essa doença ainda pouco conhecida a luz dessa nova descoberta. Objetivos: 1) Rever detalhadamente as características macro e microscópicas das glândulas adrenais ressecadas de pacientes diagnosticados com PMAH, comparando o grupo de pacientes com e sem variantes alélicas patogênicas do gene ARMC5; 2) Avaliar de forma quantitativa o fenômeno de proliferação celular, índice mitótico e índice proliferativo (Ki-67) nesses espécimes, comparando os grupos com mutação (M+) e sem mutação (M-) entre si, e estes com o grupo controle; 3) Avaliar a expressão das proteínas BCL-2, BAX, P53, SF1, ACTH, CYP11B1, CYP11B2 e da proteína relacionada ao gene ARMC5, comparando os grupos M+ e M- entre si, e estes com o grupo controle. Casuística: Foram estudados 22 espécimes cirúrgicos de pacientes adultos com PMAH, 14 do grupo M+ e 8 do grupo M-, diagnosticados na Divisão de Endocrinologia do Departamento de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da FMUSP entre janeiro de 2009 e dezembro de 2017. Como grupo controle foram utilizadas 11 amostras de glândulas suprarrenais normais obtidas de pacientes submetidos à nefrectomia radical por carcinoma renal. Métodos: Os dados macroscópicos foram obtidos a partir da revisão dos laudos anátomo-patológicos e da documentação fotográfica disponível. A avaliação microscópica foi realizada em todas as lâminas de Hematoxilina & Eosina disponíveis de cada caso, incluindo: 4 padrões arquiteturais (Alveolar, Difuso, Trabecular e Pseudoglandular), combinados nos grupos Puro e Misto; a presença de extensão, através da cápsula, das células adrenocorticais ao tecido adiposo adjacente; os subtipos histológicos de Hsiao; grau nuclear de Fürhman, citomegalia, mitoses, adrenalite e outros achados. Para o estudo imuno-histoquímico foi selecionado um bloco de parafina de cada paciente, preferencialmente da glândula adrenal que foi completamente ressecada (maior espécime) e que melhor representasse a totalidade do caso. Os 11 casos-controle foram utilizados para a comparação dos índices de proliferação celular (Ki-67, avaliação quantitativa); apoptose (BCL-2, BAX, P53), expressão de SF1, ACTH e da proteína relacionada ao gene ARMC5 (avaliação qualitativa); e esteroidogênese (CYP11B1, CYP11B2, avaliação semiquantitativa). Resultados: Morfologia: O padrão arquitetural pseudoglandular comportou-se como marcador da presença da mutação (M), estando presente em 14/14 casos M+ e em 0/8 casos do grupo M- (p<0,001); o padrão trabecular foi também mais frequente no grupo M+ (13/14 casos) do que no grupo M-(1/8 casos) (p<0,001); o padrão alveolar esteve igualmente presente em ambos os grupos, e o padrão difuso, foi o menos frequente, identificado somente em 5 dos 22 casos; Extensão extracapsular foi mais frequente no grupo M+ (14/14 casos) do que no grupo M- (2/8 casos (p<0,001). O tipo misto, com mais de 1 padrão arquitetural, ocorreu em todos os casos M+ (14/14 casos), e em metade dos casos M- (4/8 casos) (p<0,001); o subtipo histológico 2 de Hsiao foi o mais frequentemente observado nos casos de PMAH, nos 2 grupos, M+ e M-. Imuno-histoquímica: A imunoexpressão de ACTH e BCL-2 foi identificada somente na região medular e não nas células do córtex adrenal em todas as amostras de ambos os grupos M+ e M-, assim como nas glândulas controle. Em todos os casos foi observada positividade difusa das proteínas BAX e SF-1 nas células adrenocorticais, não havendo diferença entre os grupos M+, M- e entre estes e os casos controle. Os anticorpos anti-CYP11B1 e anti-CYP11B2 se mostraram bons marcadores para as camadas fasciculada e glomerulosa, respectivamente. No entanto, não foram observadas associações estatisticamente significativas entre os grupos M+ e M- para estes anticorpos. Já entre as amostras de PMAH, a imunoexpressão de CYP11B2 foi menos frequente que no grupo controle. O índice proliferativo (Ki-67) foi em geral muito baixo (<4%) não sendo observada diferença estatisticamente significante entre os grupos M+ e M-, assim como entre o grupo de adrenais portadoras de PMAH e as adrenais utilizadas como controle. Em nenhum dos casos foi observada positividade para a proteína relacionada ao gene p53. A imunoexpressão de ARMC5 foi positiva em 6 casos de PMAH (4 M+ / 2 M-). Nos casos controle foi observada positividade citoplasmática difusa em células adrenocorticais de todos os casos (11/11). Houve uma redução estatisticamente significante na expressão do ARMC5 no grupo de portadores de PMAH quando comparados ao grupo controle (p<0,001). Conclusões: 1. Alterações morfológicas observadas particularmente nos casos de PMAH associadas a presença de mutações do gene ARMC5, nos levam a considerar a hipótese de se tratar de uma situação biológica com comportamento intermediário entre a hiperplasia e a neoplasia. 2. A expressão da proteína relacionada ao gene ARMC5 foi significantemente reduzida nas glândulas com PMAH em relação às glândulas normais, particularmente no grupo portador de variantes alélicas patogênicas (M+). Esse evento pode estar relacionado a perda da sua função inibitória da apoptose e consequente aumento do volume da glândula. 3. O aumento desorganizado do volume da glândula adrenal na PMAH não se mostrou relacionado a aumento da proliferação celular, ou alterações nas proteínas reguladoras da apoptose, utilizando-se como parâmetros a expressão proteica de Ki-67, BCL2, BAX e P53. 4. Imunoexpressão de ACTH foi observada apenas na região medular em ambos os grupos, controle e grupo de adrenais portadoras de PMAH, o que nos faz supor que, a desestruturação da relação córtico-medular na PMAH, possa ser um fator desestabilizador importante na interação funcional dessas duas regiões da glândula adrenal na PMAH, particularmente em relação ao ACTH produzido pela medular