Concentrações plasmáticas da 17- hidroxiprogesterona no diagnóstico da forma não clássica de hiperplasia adrenal congênita por deficiência da 21- hidroxilase - Chagas, Nathalia Bordeira (2024)
Introdução: A hiperplasia adrenal congênita por deficiência da 21-hidroxilase forma não clássica (HAC-NC) se apresenta com espectro clínico variável, sendo a pubarca precoce a manifestação clínica mais comum na infância. O diagnóstico é estabelecido através da dosagem plasmática da 17 hidroxiprogesterona (17 OHP). O ponto de corte da concentração basal de 17 OHP para indicar o teste de estímulo com ACTH, bem como sua concentração pós-ACTH mais apropriado para a confirmação diagnóstica variam entre as diretrizes existentes. Objetivo: Avaliar o poder diagnóstico da 17 OHP basal e pós-estímulo com ACTH para o diagnóstico de HAC-NC entre as crianças com pubarca precoce. Materiais e métodos: Revisão de prontuário de todos os indivíduos submetidos ao teste de estímulo com ACTH para dosagem da 17 OHP, no período de 1997 a 2021, realizados no serviço de Endocrinologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC FMRP-USP). As concentrações plasmáticas da 17 OHP foram determinadas por radioimunoensaio (RIA). O estudo molecular do gene CYP21A2 foi feito por PCR alelo-específico ou sequenciamento direto e foi adotado como padrão-ouro para diagnosticar HAC-NC ou excluir (grupo controle), entre os indivíduos com pubarca precoce (fase 1). Foi realizada análise descritiva do perfil clínico, laboratorial e molecular dos dois grupos. Foram construídas as curvas ROC da 17 OHP basal e pós-ACTH para determinar a acurácia desses exames para o diagnóstico da HAC-NC. Na fase 2, após definir o ponto de corte de 17 OHP pós-ACTH, todos os pacientes com pubarca precoce foram redefinidos e feita nova análise para avaliar pontos de corte da 17 OHP basal. Resultados: 733 pacientes foram submetidos ao teste de estímulo com ACTH. Excluindo os pacientes com puberdade completa, e aqueles com diagnóstico de tumores produtores de androgênios ou hiperplasia adrenal por outro defeito enzimático, 203 apresentaram pubarca precoce. Desses, 65 realizaram estudo molecular do CY21A2, discriminando 32 pacientes HAC-NC e 33 indivíduos controle. Os grupos apresentaram semelhanças na apresentação clínica. A mediana das concentrações plasmáticas de 17 OHP basal e pós-ACTH, de androstenediona e DHEAS foram significativamente maiores no HAC-NC em comparação ao grupo controle, porém com grande sobreposição de valores. Por outro lado, a concentração de cortisol pós-ACTH foi menor no grupo HAC-NC. Não houve diferença nas concentrações de testosterona e cortisol basal entre os grupos. A avaliação da 17 OHP basal apresentou uma área sob a curva (AUC) de 0,96 (IC 95%, 0,92; 0,99) e da 17 OHP pós-ACTH, uma AUC de 1,0 (IC 95%), revelando excelentes desempenhos diagnósticos. A 17 OHP pós-ACTH de 1.104 ng/dL apresentou a melhor acurácia diagnóstica (S:100%, E: 100%). Adotando-se essa concentração da 17 OHP pósACTH como ponto de corte para diagnóstico de HAC-NC, foi feita nova análise com a 17 OHP basal de todos os indivíduos com pubarca precoce (n= 203). A área sob a curva foi de 0,98 (IC 95%, 0,95; 0,99) e a concentração da 17 OHP basal de melhor acurácia diagnóstica foi de 170 ng/dL (S:97%, E: 91%, LH+ 11). Todos os pacientes com pubarca precoce e concentração basal de 17 OHP igual ou superior a 410 ng/dL tiveram o diagnóstico de HAC-NC confirmado (S:75%, E: 100%). Em nenhum dos pacientes com 17 OHP inferior a 118 ng/dL, HAC-NC foi confirmada. Conclusão: 17 OHP basal e pós-ACTH apresentaram excelente desempenho diagnóstico para HAC-NC entre os indivíduos com pubarca precoce, sendo as concentrações de 17 OHP basal de 170 ng/dL e pós-ACTH de 1.104 ng/dL os melhores pontos de corte para, respectivamente, indicar o teste de estímulo com ACTH e confirmar o diagnóstico. Adicionalmente, em nossa coorte, um paciente com pubarca precoce com concentração de 17 OHP igual ou superior a 410 ng/dL teria o diagnóstico de HAC-NC confirmado, prescindindo do teste de estímulo com ACTH ou exame molecular.