Impacto da curva de aprendizado e evolução das práticas de implante de válvula aórtica transcateter no Brasil e na América Latina - Bernardi, Fernando Luiz de Melo (2023)
INTRODUÇÃO: O implante de válvula aórtica transcateter (TAVI) foi introduzido na América Latina em 2008. Trata-se de procedimento complexo, minimamente invasivo para o tratamento da estenose aórtica importante, que requer uma curva de aprendizado (CA), estando a experiência dos centros possivelmente associada a melhores resultados. Desde 2008, inúmeras evoluções da prática do TAVI e das próteses ocorreram, trazendo melhorias nos resultados clínicos, potencialmente interferindo na CA. Os objetivos desta tese foram avaliar a evolução das práticas de TAVI no Brasil e na América Latina e o impacto da experiência e da CA nos desfechos clínicos. MÉTODOS: Realizaram-se quadro estudos. Estudo 1) estudo transversal entre 2019-2020 onde foi aplicado questionário a 46 centros da América Latina a respeito das suas práticas de TAVI. Os resultados foram comparados aos obtidos em 2015 quando o mesmo questionário foi aplicado a 250 centros do mundo, incluindo 29 da América Latina. Estudo 2) observacional multicêntrico (16 centros) que avaliou o impacto clínico da utilização da técnica de reposicionamento de válvula autoexpansíveis de nova geração (VAENG) e a associação da experiência dos centros aos desfechos clínicos. Estudo 3) observacional multicêntrico (25 centros ativos do Registro Brasileiro de TAVI entre de 2008 e 2023). A CA foi avaliada para mortalidade hospitalar. Conforme a sequência cronológica, os casos foram separados em experiência inicial (1o ao 40o), precoce (41o ao 80o), intermediária (81o ao 120o) e alta (>120o). Estudo 4) Uma comparação entre válvulas balão expansíveis de nova geração (VBENG) e VAENG para mortalidade hospitalar no registro brasileiro de TAVI. RESULTADOS: Estudo 1) Em 2015, em comparação aos centros do restante do mundo, os centros da América Latina apresentavam um volume anual significativamente menor de procedimentos e uma menor proporção de centros adotando práticas de TAVI minimalista. Em 2020, observou-se um aumento significativo de centros realizando TAVI com técnica minimalista na América Latina, porém com aumento pouco significativo do volume anual de procedimentos. Estudo 2) Nos 1.026 pacientes incluído, a necessidade de múltiplos reposicionamentos se associou a taxas menores de sucesso do procedimento (P=0,01) e aumento de mortalidade em um ano (P=0,014). Menor experiência (volume anual de procedimento < 25) foi um preditor independente de morte em um ano. Estudo 3) Em 3.194 pacientes, análise da CA demonstrou uma primeira queda de mortalidade no caso #40, seguido de estabilização da curva a partir do caso #118. Alta experiência se associou a menor mortalidade hospitalar em relação a experiência inicial após ajuste para confundidores (OR 0,57, P=0,013). Utilização de válvulas de nova geração também foi preditor de menor mortalidade. Nos centros com experiência inicial antes de 2014, tanto a experiência intermediária quanto a alta se associariam a menor mortalidade hospitalar. Nos centros com experiência inicial após 2014, a experiência acumulada não foi preditor de redução de mortalidade. Estudo 4) Em 1.703 casos, não houve diferença na mortalidade intra-hospitalar entre VBENG e VAENG (3,6% vs. 4,8%, P=0,27). CONCLUSÃO: As práticas de TAVI evoluíram no Brasil e na América Latina com a crescente adoção de técnicas minimalistas e incorporação de dispositivos de nova geração, os quais têm se associados a melhores resultados clínicos. Também, a CA e a experiência dos centros demonstraram significativo impacto na redução da mortalidade. No entanto, o efeito da CA foi atenuado em centros que iniciaram sua experiência de TAVI mais tardiamente