Mortalidade precoce por doenças crônicas nas capitais de regiões metropolitanas do Brasil - Lotufo, Paulo Andrade (1996)
INTRODUCÃO: As doenças crônicas representam desde a década de 60 a principal causa de mortalidade nas capitais brasileiras. As doenças crônicas são consideradas como decorrência do envelhecimento da população e um atributo do sexo masculino e das camadas sociais mais ricas. Várias linhas de pensamento, as classificam com causas inevitáveis de morte, ou seja impassíveis de qualquer tipo de intervenção. OBJETIVO: restringindo-se a faixa etária entre os 35 e os 64 anos para estudo da mortalidade precoce foram feitas as seguintes perguntas: 1. a mortalidade precoce pela doenças crônicas é maior no Brasil do que em outros países? 2. a força da mortalidade precoce por doenças crônicas no Brasil é a mesma para o sexo masculino e para o sexo feminino? 3. o cálculo do impacto da eliminação de cada causa na mortalidade geral pelo método do risco competitivo de Chiang é superior ao uso clássico dos coeficientes de mortalidade ajustados para a idade? 4. existem diferenças regionais significativas na magnitude e tendência temporal na mortalidade precoce pelas doenças crônicas? 5. qual a relação entre o padrão de mortalidade pelas doenças crônicas e os diversos indicadores sociais e econômicos de cada cidade? DELINEAMENTO: estudo ecológico com dados secundários DADOS: foram estudados os óbitos compilados pelo Ministério da Saúde de oito capitais de áreas metropolitanas: Belém (BE), Recife (RE), Salvador (SA), Belo Horizonte (BH), Rio de Janeiro (RJ), São Paulo (SP), Curitiba (CT), Porto Alegre (PA) no período entre 1979 a 1989 com destaque no quadriênio 1984-87. As causas [entre parênteses o código CID-9] estudadas foram a mortalidade geral, todas as doenças do aparelho circulatório (390-459); doença isquêmica do coração (410-414); doenças do coração [agrupamento composto de doença isquêmica do coração (410-414), insuficiência cardíaca (428), hipertensão arterial (401-404)]; doenças cerebrovasculares (430-438}; todas as neoplasias (140-239); câncer da traquéia, dos brônquios, pulmão (162); câncer da mama feminina (174}; câncer do cólon e do reto (153-154); câncer de endométrio e ovário (182-183); câncer da próstata (185); todas as neoplasias, exceto câncer de pulmão; diabetes melito (250); doenças respiratórias obstrutivas [doença pulmonar obstrutiva crônica (490-496), incluindo a asma (493); cirrose hepática (571). A população foi a determinada nos Censos Demográficos de 1980 e 1991. Os anos intercensitários foram estimados por interpolação linear. Os indicadores sociais foram os obtidos no Censo de 1980 sendo escolhidos a proporção de analfabetos do sexo masculino, a proporção de analfabetos do sexo feminino, diferença entre a proporção de analfabetos do sexo masculino e a proporção de analfabetos do sexo feminino; a porcentagem de mulheres formalmente ocupadas; o salário mínimo médio; a cobertura de água encanada; a cobertura da rede de esgoto; a proporção de casas com mais de dois moradores por cômodo e a proporção da população com renda familiar superior a cinco salários mínimos. MÉTODOS: foram selecionadas para estudo as capitais de áreas metropolitanas: 1. para a comparação internacional foram calculados coeficientes de mortalidade com intervalos decenais na faixa etária dos 45 aos 64 anos, com ajuste de idade com população-padrão estipulada em estudo internacional para todas as causas; doenças do coração; doença isquêmica do coração; doença cerebrovascular; câncer de pulmão e por todas as neoplasias, exceto a de pulmão no quadriênio 1984-87. 2. para o estudo de comparação por gênero, por cidade brasileira e para correlação de associação com os indicadores sociais e econômicos foram calculados por sexo, os coeficientes de mortalidade com intervalos qüinqüenais na faixa etária dos 35 aos 64 anos de idade. Foram calculados os coeficientes ajustados por idade utilizando a população brasileira do Censo de 1991 como padrão e o risco competitivo de cada causa de morte listada acima (exceto doenças do coração e outras neoplasias, exceto as de pulmão). O quadriênio 1984-87 foi utilizado para as principais comparações. Foi calculado o impacto da eliminação de cada causa básica na mortalidade geral na faixa etária estudada utilizando tábua de vida com cálculo de risco competitivo de Chiang 3. a tendência histórica dos coeficientes anuais de mortalidade foram plotados em gráfico com cálculo do alteração anual por intermédio de regressão linear simples. 4. para verificar a associação dos coeficientes de mortalidade e do impacto da eliminação da mortalidade com os indicadores sociais foi utilizado o teste de correlação por postos de Spearman. RESULTADOS: 1. a comparação internacional [entre parênteses, em ordem decrescente o(a)s cinco primeiro cidades/países] mostrou que a) mortalidade geral masculina (RJ, PA, RE, CT, BH) e feminina (RE, SA, CT, BH e RJ) das mais elevadas; b) a mortalidade proporcional da somatória \"cardiovascular+câncer\" foi sempre menor nas cidades brasileiras do que entre os países e, variou no sexo masculino de 62 por cento (PA) a 45 por cento (SA) e no sexo feminino de 69 por cento (RJ) a 56 por cento (BH, SA, SP). A doença cerebrovascular foi a entidade nosológica cuja participação relativa foi sempre maior nas cidades brasileiras; c) as doenças do coração apresenta no sexo masculino (HUNGRIA, RJ, FINLÂNDIA, PA E POLÔNIA) valores intermediários e no sexo feminino (RJ, CT, HUNGRIA, PA E INGLATERRA & GALES) em padrões elevados. d) as doenças isquêmicas apresentam o mesmo padrão das doenças do coração tanto no sexo masculino (FINLÂNDIA, HUNGRIA, INGLATERRA & GALES, PA, RJ) como no feminino (RJ, CT, HUNGRIA, PA, INGLATERRA & GALES). e) doença cerebrovascular apresenta valores elevados tanto para o sexo masculino (CT, BH, RJ, BE, HUNGRIA) f) o câncer do pulmão, da traquéia e do brônquios tem valores intermediários para baixos no sexo masculino (HUNGRIA, POLÔNIA, ITÁLIA, HOLANDA, EUA), embora PA apresenta coeficientes elevados para média brasileira e, para o sexo feminino valores baixos (DINAMARCA, EUA, CANADÁ, INGLATERRA & GALES, HUNGRIA) g) o conjunto de todas as neoplasias, exceto a de pulmão apresenta valores intermediários para elevados para o sexo masculino (FRANÇA, HUNGRIA, PA, POLÔNIA, CT) e para o feminino (DINAMARCA, INGLATERRA & GALES, HUNGRIA, RE, PA) 2. o cálculo do risco de morrer mostrou no sexo masculino (RE, RJ, PA, BH, CT, SA, SP, BE) e no feminino (RE, SA, BH, CT, RJ, BE, SP, PA) ordem diferenciada como a observada em SA e PA; somente a eliminação das doenças do aparelho circulatório alterariam significativamente o ordenamento do risco de morrer entre as cidades. 3. o impacto da eliminação de uma causa na mortalidade geral apresentou valores que variaram no caso a) das doenças do aparelho circulatório no sexo masculino de 39.9 por cento (CT) a 31,5 por cento (RE) e no feminino de 44,1 por cento (RJ) a 33,6 por cento ;b) para a doença isquêmica no sexo masculino de 17,0 por cento (CT) a 8,3 por cento (SA) e no feminino de 14,3 por cento (RJ) a 5,9 por cento (BH); c) para a doença cerebrovascular no sexo masculino de 12,0 por cento (CT) a 6,2 por cento (SP) e no feminino de 16,3 por cento (RJ) a 10,7 por cento (BH); d) para todas as neoplasias no sexo masculino de 16,9 por cento (PA) a 9,7 por cento (RE) e no feminino de 27,2 por cento (RJ) a 19,6 por cento (BH); e) para o câncer de estômago no sexo masculino de 3,7 por cento (BE) a 0,8 por cento (RE) e no feminino de 7,9 por cento (BE) a 1,1 por cento (PA); f) para o câncer de pulmão no sexo masculino de 4,9 por cento (PA) a 1,8 por cento (RE) e no feminino de por cento (PA) a 1,0 por cento (SA, BH, RE); g) para o conjunto câncer de próstata e cólon-reto de 3,6 por cento (CT) a 0,6 por cento (RE); h) para o conjunto câncer de mama/endométrio-ovário/ cólon-reto de 11,1 por cento (PA) a 2,4 por cento (BE); i) para as doenças respiratórias obstrutivas no sexo masculino de 3,6 por cento (PA) a 1,5 por cento (SA) e no feminino de 4,5 por cento (CT) a 1 ,4 por cento (RE); j) para o diabetes melito no sexo masculino de 2, 7 por cento (BH) a 1 ,3 por cento (BE) e no feminino de 6,4 por cento (SA) a 3,0 por cento (BE); k) para a cirrose hepática no sexo masculino de 9,1 por cento (RE) a 3,2 por cento (SA) e no feminino de 4,8 por cento (RE) a 1,8 por cento (SP); 4. a comparação entre o cálculo do impacto da redução de uma causa específica na mortalidade geral e os coeficientes ajustados por idade mostrou coeficientes de Spearman com significância estatística para a maioria das entidades nosológicas, exceto para as doenças do aparelho circulatório (masculino), as neoplasias (feminino), a doença isquêmica (ambos os sexos) e o câncer de estômago (ambos os sexos) apresentaram valores positivos, porém sem significância estatística. A doença cerebrovascular (ambos os sexos), o conjunto câncer de mama/endométrio-ovário/cólon-reto e o conjunto câncer da próstata e cólon-reto apresentaram coeficientes de correlação muito baixos. 5. A tendência da mortalidade por todas as causas no período 1979-89 variou a cada ano no sexo masculino de -0,84 por cento (CT) para +15 por cento (RJ) e no feminino de -0,96 por cento (CT) a -0,15 por cento (RJ); as doenças do aparelho circulatório variaram no sexo masculino de -0,84 por cento (CT) a +2,50 por cento (RE) e no feminino de -0,96 por cento (CT) a +0,33 por cento (RJ); doença isquêmica variou no sexo masculino de -0,88 por cento (BE) a +6,08 por cento (RJ) e no feminino de -0,88 por cento (BE) e +2,86 por cento (RJ); a doença cerebrovascular variou no sexo masculino de -0,74 por cento (CT) e +6,62 por cento (BH) e no feminino de -0,97 por cento (CT) e +5,15 por cento (RE); as neoplasias malignas variaram no sexo masculino entre -0,93 por cento (CT) e +0,49 por cento (RE) e no feminino -0,94 por cento (CT) a +1,60 por cento (PA); o câncer de pulmão variou no sexo masculino de -0,84 por cento (CT) a +2,88 por cento (RE) e no feminino de -0,85 por cento (CT) a 25,54 por cento (SA). O conjunto neoplasia maligna da próstata e cólon-reto variou de - 0,92 por cento (8E) a +4,52 por cento (SP); o conjunto neoplasia maligna da mama/endométrio-ovários/ cólon & do reto variou de -0,83 por cento (BE) a +1 ,01 por cento (PA); as doenças respiratórias obstrutivas variaram de -5,98 (PA) a +2,63 (RE) para o sexo masculino e no feminino entre -1,53 por cento (RE) +7,87 por cento (CT); o diabetes melito para o sexo masculino variou entre -6,27 por cento (CT) e +2,63 por cento (RE) e feminino entre -0,78 por cento (SP.) e +2,09 por cento (BH) e, a cirrose hepática variou no sexo masculino entre -0,73 por cento (BE) e +6,83 por cento (SA) e no feminino entre -0,97 por cento (BE) e +2,01 por cento (RJ). 6. comparação com os indicadores sociais em análise bivariada usando correlação de Spearman: a) coeficientes-sexo masculino: a mortalidade geral não apresentou nenhuma correlação significativa; os cânceres apresentaram uma relação inversa com o analfabetismo e com a freqüência de casas com mais de dois moradores por cômodos e positiva com a cobertura de água; o câncer de pulmão, correlação negativa com o analfabetismo feminino e o diferencial de analfabetismo masculino-feminino; o câncer de próstata e cólon-reto com o analfabetismo feminino; o câncer de estômago não apresentou qualquer associação com significância estatística; as doenças do aparelho circulatório e a doença isquêmica tiveram associação negativa com a freqüência de casas com mais de dois moradores por cômodos; as demais causas não apresentaram associação significativamente estatística com os indicadores sociais. b) coeficientes- sexo feminino; o câncer de pulmão apresentou associação negativa com a proporção de homens e mulheres analfabetos; o câncer de mama e associados apresentou relação negativa com a freqüência de casas com mais de dois moradores por cômodos e positiva com a cobertura de água encanada. c) impacto da eliminação-sexo masculino; todos os cânceres tiveram associação negativa e a porcentagem de analfabetos homens e mulheres; o câncer de pulmão teve associação negativa com a porcentagem de mulheres analfabetas e o diferencial masculino-feminino de analfabetismo. d) impacto da eliminação-sexo feminino; os cânceres tiveram correlação negativa com o diferencial masculino-feminino do analfabetismo; o câncer de pulmão teve correlação negativa com o analfabetismo masculino e feminino e o diferencial masculino-feminino do analfabetismo. 7. a análise qualitativa a partir do sentido dos coeficientes de correlação para mostrar associação com indicadores de pobreza. a) sexo masculino- a mortalidade por todas as causas associação com o analfabetismo e a porcentagem de mulheres na força de trabalho; o diabetes melito apresentou o mesmo comportamento; a cirrose hepática mostrou correlação com todos indicadores da pobreza; a doença cerebrovascular também apresentou relação positiva com a pobreza, sem a mesma força que a cirrose; b) no sexo feminino - a mortalidade por todas as causas com a pobreza é mais nítida do que no masculino; as doenças do aparelho circulatório associam-se com o analfabetismo; as neoplasias associam-se com a maioria dos indicadores de pobreza; a cirrose hepática, o diabetes melito e a doença cerebrovascular pela ordem se destacam como causas associadas à pobreza. c) o impacto da eliminação e os indicadores sociais e econômicos mostraram associações diferente das encontrada entre os coeficientes; a cirrose hepática para ambos os sexos é a causa mais relacionada à pobreza; sucedida pelo câncer de estômago com os indicadores relacionados à renda e às condições hídricas; o diabetes melito apresenta a correlação com o analfabetismo e a doença lsquêmica associa-se negativamente com os indicadores econômicos (salário mínimo médio e renda familiar). CONCLUSÕES: 1. a comparação internacional dos coeficientes de mortalidade ajustados para a idade entre os 45 e 64 anos no quadriênio de 1984-87 mostrou que nas cidades brasileiras a importância das doenças crônicas é tão ou mais importante do que os Estados Unidos da América, o Canadá, a Austrália e os países europeus ocidentais. A maior semelhança nos padrões de mortalidade foram com os países do Leste europeu; as doenças cardiovasculares são o maior destaque entre as mulheres, principalmente a cerebrovascular. 2. apesar de existir correlação entre os coeficientes de mortalidade por gênero nas cidades, os coeficientes de mortalidade, o impacto da eliminação, as tendência temporais e os determinantes sociais são diferentes no sexo masculino e no feminino; a doença cerebrovascular é mais importante no sexo feminino com impacto da redução é maior entre as mulheres; a cirrose hepática e o câncer de pulmão é mais importante entre os homens; dos cânceres associados a dietas ricas em gorduras, o câncer de mama e associados é de importância maior do que o equivalente masculinos; o diabetes melito apresenta maiores coeficientes entre as mulheres; 3. o impacto da eliminação de uma causa básica na mortalidade geral mostrou ser um instrumento mais preciso do que os coeficientes e, discordou do posicionamento dos coeficientes: nas doenças do aparelho circulatório (masculino), todas as neoplasias (feminino), doença cerebrovascular (ambos os sexos), câncer de estômago (ambos os sexos), câncer de mama & associados e câncer de próstata e cólon-reto. 4. há diferenças entre as cidades na distribuição geográfica, não se obtendo o mesmo posicionamento por doenças entre duas cidades; as cidades - divididas entre as ao norte (BE, RE, SA, BH) e as ao sul (RJ, SP, CT, PA) tiveram o seguinte comportamento: a) ao sul, para o sexo masculino, as três principais causas são a doença isquêmica do coração, a cerebrovascular e a cirrose hepática e ao norte uma inversão entre a as duas primeiras causas, porém em Recife a doença isquêmica é a principal causa e a cirrose hepática a segunda e a doença cerebrovascular a terceira. b) o diabetes melito entre os homens das cidades ao norte ocupa um posicionamento mais elevado do que no sul, provavelmente pelo excesso de mortes em indivíduos do tipo insulina-dependente; c) entre as mulheres, não existe um padrão bem estabelecido norte-sul como entre os homens, embora a doença isquêmica do coração seja mais importante no sul do que norte. 5. as tendências de mortalidade são muito variáveis de cidade para cidade e de doença para doença e, devido ao pequeno tempo de estudo é difícil detectar um padrão específico de evolução temporal. No sexo masculino, PA e SP apresentam o mesmo comportamento, exceto o aumento da mortalidade geral nesta última cidade por causas externas; RE e RJ também apresentam comportamento parecido entre os homens, principalmente devido à doença Isquêmica e à cerebrovascular. 6. a questão da afluência ou da pobreza na relação com a mortalidade é complexa; somente a mortalidade por câncer de pulmão e o câncer de mama conseguiram estar nitidamente caracterizados como doenças da afluência; mostraram associação com a pobreza, a cirrose hepática, o diabetes melito e a doença cerebrovascular para ambos os sexos; as doenças do aparelho circulatório e todas as neoplasias no sexo feminino apresentaram relação com a pobreza.