Elementos hemodinâmicos e de resposta inflamatória e seu papel prognóstico no contexto do tratamento cirúrgico em pacientes pediátricos com cardiopatia congênita e hipertensão pulmonar - Souza, Maria Francilene Silva (2021)
Alterações estruturais e funcionais estão presentes na circulação pulmonar em pacientes com comunicações cardíacas congênitas. A inflamação tem um papel primordial no remodelamento vascular pulmonar que acompanha esta condição. Todo este processo tem implicação na indicação cirúrgica e no padrão hemodinâmico pulmonar no período pós-operatório imediato e tardio. Informações sobre a relação entre hemodinâmica pulmonar pós-operatória, inflamação e desfechos de curto, médio e longo prazo, em pacientes pediátricos submetidos a cirurgia, são escassas. Desta forma, este estudo teve por objetivo investigar em pacientes pediátricos, no contexto do tratamento cirúrgico, possíveis relações entre hemodinâmica pulmonar, elementos de resposta inflamatória e eventos clínicos no período pós-operatório. Além disso, identificar possíveis preditores de pressão arterial pulmonar persistentemente alterada após a alta hospitalar. MÉTODOS: Estudo do tipo prospectivo, de coorte, com observações de caráter longitudinal, envolvendo a comparação entre grupos hemodinâmicos. A coleta de dados ocorreu entre os anos de 2016 e 2018. O protocolo do estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq 4324/15/151) e teve o suporte financeiro da Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP Processo nº 2016/21587-5). Foram incluídas 40 crianças. A idade variou entre quatro e 35 meses (mediana de 11 meses), sendo 63% com síndrome de Down, todas submetidas ao tratamento cirúrgico de correção do defeito do septo átrio ventricular (60%) ou comunicação interventricular (40%). A coleta dos dados clínicos, cirúrgicos, laboratoriais e hemodinâmicos ocorreu durante o período de internação. A ecocardiografia transtorácica foi realizada seis meses após a correção cirúrgica para determinação não invasiva da pressão arterial pulmonar. A resposta inflamatória foi avaliada pela análise de 36 marcadores séricos específicos, na condição basal, quatro e 24 horas após o término da circulação extracorpórea, além de elementos celulares e humorais pesquisados habitualmente na rotina assistencial. No período pós-operatório, os pacientes ficaram monitorizados com cateter em artéria pulmonar e pressão arterial sistêmica invasiva por 72 horas. A razão entre as pressões médias arteriais pulmonar e sistêmica foi mensurada no período pós-operatório e a média dos quatro primeiros valores (PMAP/PMASPOI) com medidas obtidas a cada duas horas na unidade de cuidados intensivos, foi usada para categorizar os pacientes em dois grupos: PMAP/PMASPOI < 0,40 (22 pacientes) e PMAP/PMASPOI > 0,40 (18 pacientes). Eventos Cardiorrespiratórios e Hemodinâmicos Relevantes (ECRHR) foram definidos antes do início do projeto como uma conjunção de alterações cardiocirculatórias e respiratórias importantes que tivessem início com o aumento da pressão pulmonar. RESULTADOS: A situação hemodinâmica pulmonar observada nas primeiras seis horas após a cirurgia (PMAP/PMASPOI) correlacionou com os dados obtidos no centro cirúrgico (p < 0,001) e antecipou a curva pressórica registrada nos 2,5 dias subsequentes (p < 0,001). Na comparação entre grupos, cinco marcadores inflamatórios se mostraram elevados no grupo PMAP/PMASPOI > 0,40 comparativamente ao grupo PMAP/PMASPOI < 0,40: G-CSF (p=0,040), IL1-RA (p = 0,020), IL-6 (p=0,003), IL-21(p=0,047) e volume plaquetário médio (p=0,018). A condição PMAP/PMASPOI > 0,40 e o nível sérico elevado da proteína MIF no período pós-operatório imediato mostraram-se preditores de ECRHR (hazard ratio e IC 95%, respectivamente, 5,07 (1,10 - 23,45), p=0,038, e 3,29 (1,38 7,88), p < 0,001). Os ECRHR ocorreram em 27,5% dos pacientes e influenciaram o tempo de ventilação mecânica (p < 0,001). A condição PMAP/PMASPOI > 0,40 foi preditora de pressão sistólica arterial pulmonar elevada (> 30 mmHg, pela ecocardiografia) seis meses após a cirurgia (hazard ratio 7,50 (1,72 32,80), p=0,007). CONCLUSÕES: O padrão de comportamento hemodinâmico pulmonar foi identificado no início do período pós-operatório e correlacionou-se com parâmetros hemodinâmicos do centro cirúrgico ao final da circulação extracorpórea. PMAP/PMASPOI > 0,40 correlacionou-se com níveis circulantes de marcadores inflamatórios mensurados tanto no período pré como no pós-operatório imediato: IL-6, IL1-RA, G-CSF, IL-21 e volume plaquetário médio. O comportamento hemodinâmico inicial e o nível da proteína MIF na quarta hora correlacionam-se com Eventos Cardiorrespiratórios Hemodinâmicos Relevantes. A evolução da pressão arterial pulmonar seis meses após o tratamento cirúrgico pode ser prevista a partir do comportamento hemodinâmico pulmonar no período pós-operatório imediato