Fatores clínicos e alelos HLA associados ao desfecho da pulsoterapia com dexametasona e/ou ciclofosfamida nos pênfigos: seguimento de 10 anos no Brasil - Fontenelle, Ludmilla Figueirêdo Vale (2019)
Pênfigos são dermatoses bolhosas autoimunes associados a alelos HLA de suscetibilidade. Eficácia de pulsos endovenosos de dexametasona (DP), ou de dexametasona associada à ciclofosfamida (DCP), tem sido reportada nos pênfigos; no entanto, o resultado varia entre os relatos. Objetivos: Comparar dados demográficos, clínicos e alelos HLA com o desfecho da pulsoterapia em pacientes com pênfigo vulgar (PV) e pênfigo foliáceo (PF). Métodos: Estudo de coorte analítico retrospectivo com análise dos prontuários médicos do Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, acompanhados de 2006 a 2016. Alocou-se o último paciente em 2014. Histopatologia, imunofluorescência e ELISA anti-desmogleina (Dsg) 1 e 3 confirmaram os diagnósticos e auxiliaram a agrupar os pacientes em PV e PF. A pulsoterapia consistiu em quatro fases: fase I com DP ou DCP a cada 28 dias, associado à prednisona (0.5 mg/kg/dia) e/ou ciclofosfamida (50 mg/dia) até a remissão; fase II, em nove pulsos sequenciais associados à prednisona e/ou ciclofosfamida oral para consolidação; fase III, em prednisona e/ou ciclofosfamida oral por 9 meses; e a fase IV, no acompanhamento sem medicamentos. Alelos HLA de suscetibilidade/proteção para PV e PF foram obtidos de Brochado et al., (2016); Franco Brochado et al., (2016). As variáveis foram compiladas em planilha Excel e a análise estatística foi realizada por testes não paramétricos, com significância P<0,05. Resultados: Foram incluídos 37 pacientes com PV e 41 com PF. Comparando o grupo PV ao PF, respectivamente, na fase I: i) o grupo PV apresentou menor duração da doença à prescrição da pulsoterapia (P<0,001), e menor número de pulsos para a remissão (6 e 10 pulsos; P=0,005); ii) a remissão (67,6% e 56,1%; P=0,355) e a falha [sem remissão após 24 (11-34) pulsos na fase I] foram semelhantes (13,5% e 14,6%; P=1,00), sendo a falha relacionada à faixa etária mais jovem no grupo PV (P=0,031). Nas fases I a III, a evasão também foi semelhante (32% e 26,8%; P=0,626). Na fase IV: i) a recidiva foi semelhante (8,1% e 9,7%; P=1,00); ii) 14 (37,8% e 34,1%) pacientes de cada grupo mantiveram a remissão (P=0,815), considerando 13 (1-56) meses de seguimento. Os dados não foram concluídos para 8,1% e 14,6% pacientes dos grupos PV e PF, respectivamente, pois ainda estavam em tratamento no momento da análise. Em geral, a pulsoterapia foi bem tolerada, e eventos adversos leves (infecção secundária de pele, infecção urinária, náusea e vômito, cefaleia e hematúria) ocorreram em 82,3% e 73,5% dos grupos PV e PF, respectivamente (P=0,435). Diagnosticou-se adenocarcinoma prostático em um paciente com PF 7 meses após a suspensão da pulsoterapia. Associação entre alelos HLA e desfecho da pulsoterapia não foi encontrada em ambos os grupos (P>0,05 para todos). Conclusões: Os grupos PV e PF apresentaram frequências de desfecho semelhantes à pulsoterapia. A falha foi relacionada à faixa etária mais jovem no grupo PV, portanto, a idade poderia ser considerada um fator prognóstico. Comparado ao PV, o grupo PF mostrou maior duração da doença antecedendo a pulsoterapia e maior número de pulsos na fase I para a remissão, estimulando-se a prescrição da pulsoterapia precocemente. A não associação com alelos HLA provavelmente está relacionada ao tamanho amostral insuficiente. A pulsoterapia propiciou remissão em 36% dos pacientes, com eventos adversos leves.