Modificação de dispositivo para gastrostomia endoscópica percutânea pela técnica de punção: utilização em pacientes com neoplasia maligna de cabeça e pescoço - Nappi, José Humberto Giordano (2009)
O câncer de cabeça e pescoço é a quinta neoplasia mais frequente nos países em desenvolvimento. A disfagia resultante da doença ou do tratamento pode levar à perda ponderal e à desnutrição. A nutrição enteral por sonda é o método de escolha para administração de terapia nutricional aos pacientes com trato gastrointestinal funcionante, incapazes de manter ingestão adequada por via oral. Sondas nasogástricas ou nasoenterais são empregadas para alimentação a curto prazo e sondas de gastrostomia ou jejunostomia, para períodos de tempo mais prolongados que 4 semanas. A gastrostomia endoscópica percutânea é o método mais utilizado, dada sua segurança e eficácia. A técnica de tração é a mais comumente empregada e consiste na introdução da sonda na câmara gástrica através da via orofaríngea e com auxílio do endoscópio. Em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, esta técnica apresenta limitações decorrentes da estenose da via digestiva provocada por inflamação, irradiação prévia ou pelo próprio tumor que impede a passagem do aparelho ou da sonda. Nesta situação, reporta-se insucesso em cerca de 20% dos casos, além de complicações decorrentes da necessidade de dilatação da estenose, infecção do local da ostomia, obstrução aguda da via aérea e até implante do tumor no local da punção na parede abdominal. A gastrostomia endoscópica percutânea pela técnica de punção é a alternativa mais segura para esse grupo de pacientes, já que a sonda é colocada por via abdominal sob controle endoscópico. As desvantagens da técnica são o risco de deslocamento do estômago insuflado no momento da punção e a utilização de sonda de menor calibre. A introdução da gastropexia endoscópica permite a fixação do estômago à parede abdominal, evitando o deslocamento gástrico no momento da punção. Ainda assim, resta o problema do calibre da sonda. O objetivo deste estudo foi avaliar a modificação de dispositivo para gastrostomia endoscópica percutânea pela técnica de punção quanto à exequibilidade, segurança, eficácia do procedimento e mortalidade. Trinta pacientes com câncer de cabeça e pescoço (a idade média de 58 anos e 76,7% do sexo masculino) foram admitidos no estudo. O índice de Karnofsky médio foi de 67,7 e o risco anestésico, ASA 1 = 3,3%, ASA 2 = 50% e 46,6%, ASA 3. O método de traqueostomia havia sido realizado na metade dos pacientes, 18 (60%) tinham sido submetidos à quimioterapia e radioterapia associadas ou isoladamente. Os tumores da cavidade oral foram os mais frequentes, com 11 (36,7%) casos. Metade dos pacientes foi diagnosticada no estádio IV da doença, 7 (23,3%) no estádio III, 1 (3,3%) estádio II e 5 (16,7%) apresentavam recidiva. O tipo histológico mais comum foi o carcinoma escamocelular, em 27 (89,9%) casos. A presença de estenose foi encontrada em 23 (76,7%) pacientes, sendo 15 (50%) isoladas e em 8 (26,7%), associadas a trismo. Os pacientes foram submetidos à gastrostomia endoscópica percutânea pela técnica de punção com dispositivo modificado com fenda lateral e mandril com ponta cônica, associada à gastropexia e colocação de sonda balonada de 20 Fr. O procedimento foi realizado em regime ambulatorial em 26 (86,7%) pacientes, sempre sob sedação e anestesia local. A via mais frequente de acesso à câmara gástrica foi a oral em 26 (86,7%) pacientes e a nasal, nos demais. Não houve necessidade de dilatação da via aerodigestiva para passagem do endoscópio. O procedimento foi bem-sucedido em todos os enfermos e sem complicações perioperatórias. Os pacientes foram seguidos no pós-operatório imediato, com 72 horas, 10, 30 e 60 dias, para avaliação de dor, infecção do estoma, funcionalidade, problemas com a sonda e mortalidade. Não foram observados sinais de infecção do estoma por meio do escore combinado de infecção. No pós-operatório imediato, um (3,3%) paciente apresentou dor abdominal difusa, levando-o à laparotomia exploradora. Tratou-se de pneumoperitoneo maciço sem sinais de lesão de outras vísceras que o justificassem e foi considerada complicação maior precoce. A maioria dos pacientes apresentou dor leve e moderada no pós-operatório imediato e com 72 horas. Duas complicações menores (6,6%) foram observadas; dermatite química por extravasamento ao redor da sonda no 36º pós-operatório e perda inadvertida de sonda no 8º pós-operatório, sem sinais de complicação e que foi reposicionada sem necessidade de nova endoscopia. Em dois (6,6%) pacientes, houve rotura tardia do balão da sonda que foi substituída, sem exame endoscópico. A infusão da dieta foi considerada de fácil execução em todos os pacientes e não houve obstrução da sonda até 60 dias de avaliação. Não se observou mortalidade relacionada ao procedimento decorridos 30 dias da intervenção. Houve dois (6,6%) óbitos entre 30 e 60 dias, decorrentes da evolução da doença. Em conclusão, a modificação do dispositivo para gastrostomia endoscópica percutânea pela técnica punção é exequível, segura e eficiente em pacientes com neoplasia avançada e obstrutiva de cabeça e pescoço, sob regime ambulatorial e sedação, permitindo o uso de sonda mais calibrosa e sua troca sem necessidade de nova endoscopia, apresentando baixas taxas de complicações e sem mortalidade relacionada ao procedimento nesta série