Impacto da insuficiência tricúspide no prognóstico de pacientes submetidos à troca de valva aórtica transcateter - revisão sistemática e metanálise - Erbano, Bruna Olandoski (2021)
No planejamento do implante por cateter de prótese aórtica (TAVI), devem ser cuidadosamente avaliados fatores que influenciam o prognóstico, como o grau de repercussão cardíaca estrutural e funcional secundário a estenose aórtica (EAo), incluindo valvopatias secundárias, como insuficiência mitral e tricúspide (IT). A presença de IT significativa concomitante à EAo grave confere mortalidade de aproximadamente 21,3% em um ano, independente do tratamento. Entretanto, estudos são controversos sobre o verdadeiro papel da IT em pacientes submetidos ao TAVI. Ademais, pouco se conhece sobre o comportamento da IT após o TAVI e de que forma a melhoria de sua gravidade impacta na evolução destes pacientes. O objetivo principal desta revisão sistemática e metanálise é reunir a evidência científica disponível sobre o impacto da IT pré-procedimento no prognóstico de pacientes submetidos ao TAVI. Secundariamente, pretende-se analisar a evolução da gravidade da IT pós-TAVI e seu impacto na mortalidade. Este estudo foi realizado de acordo com as recomendações do PRISMA, MOOSE e Manual da Cochrane para revisões sistemáticas e metanálises. A busca dos estudos foi feita nas plataformas: MEDLINE/PubMed, SCOPUS, EMBASE, Web of Science e LILACS. Foram incluídos artigos originais, publicados até agosto de 2020, sem restrição de idioma, que tenham reportado o grau de IT pré ou pós TAVI por meio de ecocardiograma, além da mortalidade por qualquer causa. Metanálises foram separadas pelo tempo de seguimento, utilizando modelos de efeitos aleatórios. A heterogeneidade entre os estudos foi avaliada pelo I2. O viés de publicação foi analisado por funnel plots e o efeito de pequenos estudos pelo teste de Egger. Análises de sensibilidade e metarregressão avaliaram o efeito de cada estudo e variáveis que poderiam influenciar a estimativa de risco global. Dos 414 estudos encontrados, 17 foram incluídos na revisão sistemática do impacto da IT pré-TAVI na mortalidade (> 45.000 participantes) e 13 na avaliação da evolução IT pós-TAVI (709 participantes). Pacientes com IT moderada ou grave pré-TAVI apresentaram mortalidade significativamente maior do que aqueles com IT ausente ou de grau leve, tanto em até 30 dias (HR 1,65; IC 95% 1,20-2,29; I2 = 25,7% p = 0,224), quanto na média de 1,2 anos (HR 1,56; IC 95% 1,31-1,84; I2 = 44,1% p = 0,039). Metanálises subsequentes evidenciaram um efeito dose-resposta: quanto maior o grau de IT pré-TAVI, maior a mortalidade. Após o TAVI, houve redução de pelo menos um grau na IT (em 30 dias) em 43% dos pacientes (IC95%: 30-56%), sustentada na média de 13,8 meses para 44% dos participantes (IC95%: 35-52%). Ainda, observou-se mortalidade mais de 2 vezes maior quando o grau de IT manteve-se inalterado ou pior após o TAVI (HR 2,12; IC 95% 1,53-2,92; I2=0% p=0,901). Portanto, existe evidência sugestiva de que a presença de IT significativa relaciona-se a maior mortalidade em pacientes submetidos ao TAVI e, embora pós-TAVI muitos apresentem redução da gravidade da IT, 8 em casos de irreversibilidade o prognóstico é pior. Assim, a avaliação criteriosa da IT é imprescindível no planejamento do TAVI, para definir estratégias terapêuticas para pacientes que sabidamente podem apresentar pior evolução.