Estimativas regionais da pressão crítica de colapso pulmonar in vivo e ex vivo em modelo animal sob ventilação mecânica controlada - Lima, Cristhiano Adkson Sales (2023)
INTRODUCÃO: A mortalidade nos pacientes com síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA) permanece alta nos dias atuais, mesmo após o advento das estratégias protetoras. Uma possível explicação para esta mortalidade elevada é a ausência de uma melhor compreensão sobre fenômenos regionais do pulmão, inacessíveis às técnicas convencionais de monitorização respiratória. Por exemplo, a medida da pressão esofágica (Pes) tem se mostrado promissora como método para estimar a pressão pleural (Ppl) absoluta (em regiões dorsais do pulmão), assim como a pressão transpulmonar expiratória (Ptpexp) como guia no ajuste da pressão positiva ao final da expiração (PEEP). Entretanto, suspeita-se que muitos pacientes foram expostos a uma importante hiperdistensão ventral após ajuste da PEEP por este método, comprometendo os resultados do estudo Epivent 2. Recentemente, demonstramos que a medida da pressão transpulmonar (Ptp) regional é possível através da medida direta da Ppl, através da colocação de sensores pleurais (wafers) precisamente colocados em regiões mais ventrais e dorsais do parênquima. Este mesmo estudo, entretanto, sugeriu que seria possível demonstrar uma relação consistente entre as medidas de Ptpexp regionais e o comportamento regional da ventilação (adjacente aos sensores pleurais), através da tomografia por impedância elétrica (TIE). A TIE teria a grande vantagem de ser uma técnica não invasiva. MÉTODOS: Trata-se de um estudo experimental e prospectivo, realizado com 10 suínos da raça Landrace. Utilizamos 3 modelos de condição pulmonar in vivo: pulmão saudável, pulmão com lesão, e pulmão com peso sobre o abdome; e ainda um modelo ex-vivo de um pulmão saudável. Antes de iniciar a coleta de dados, os animais passaram por procedimento cirúrgico com inserção dos sensores pleurais através de toracotomia. Na coleta de dados in vivo, todos animais foram sedados e curarizados e permaneceram sob monitorização da TIE. Inserimos cateter esofágico para medida da Pes e sensores pleurais planos (wafers) foram colocados no espaço pleural junto a regiões dependentes (dorsais) e não dependentes (ventrais) do parênquima pulmonar. A PEEP crítica para fechamento pulmonar regional foi quantificada pela TIE e pela tomografia computadorizada no modelo in vivo. No modelo ex vivo, a PEEP crítica para evitar o colapso alveolar foi estimada através de curva PEEP/complacência (com pulmão pendurado pela traqueia e sem qualquer apoio de superfície externa) e também pela tomografia computadorizada. RESULTADOS: Durante a titulação decremental da PEEP com pulmão saudável, a melhor Cpixel para região dependente foi na PEEP de 14 cmH2O, o que corresponde com a Ptpexp de 5,04 ± 0,59 cmH2O. Para região nãodependente, a melhor Cpixel foi encontrada na PEEP de 4 cmH2O, o que corresponde com a Ptpexp de 3,82 ± 0,74 cmH2O. Já no pulmão com lesão, a melhor Cpixel para região dependente foi na PEEP de 16 cmH2O, o que corresponde com a Ptpexp de 5,4 ± 1,21 cmH2O. Para a região não-dependente, a melhor Cpixel foi encontrada na PEEP de 6 cmH2O, o que corresponde com a Ptpexp de 3,98 ± 0,08 cmH2O. Estes mesmos resultados foram encontrados quando utilizamos a tomografia computadorizada. No animal obeso a melhor Cpixel para região dependente foi na PEEP de 20 cmH2O, o que corresponde com a Ptpexp de 5,5 ± 1,21 cmH2O. Para a região não-dependente a melhor Cpixel foi encontrada na PEEP de 8 cmH2O, o que corresponde com a Ptpexp de 4,23 ± 0,95 cmH2O. Quando realizamos a curva (PEEP x complacência do pulmão) em modelo ex-vivo, encontramos o valor médio de Ptp mínima para gerar colapso de 4 cmH2O nos modelos com lesão prévia vs. 3 cmH2O no modelo pulmão saudável. Estes resultados foram confirmados no estudo com tomografia computadorizada. CONCLUSÕES: Foi possível demonstrar as pressões críticas de colapso pulmonar regionalmente através da TIE, de forma não invasiva. Quando se considera as Ptp críticas, estas foram muito similares nas regiões dependentes versus não dependentes, corroborando os resultados ex-vivo. Isto significa que o pulmão tem comportamento bem homogêneo em termos de pressões transpulmonares críticas para prevenir colapso, dentro ou fora da caixa torácica, e que toda a heterogeneidade de colapso ventral-dorsal observada durante ventilação mecânica pode ser explicada pelo gradiente de pressões pleurais ou de pressões superimpostas