Financiamento e controladoria dos municípios paulistas no setor saúde: uma avaliação de eficiência - Varela, Patrícia Siqueira (2008)
O Sistema Único de Saúde (SUS) é caracterizado por complexas relações intergovernamentais que têm garantido avanços paulatinos na resolução de problemas quanto à prestação de serviços públicos de saúde à população. Enquanto política setorial de governo, o SUS é influenciado pelos esforços recentes de disseminação e prática dos princípios da administração pública gerencial, cujo foco é uma gestão voltada para resultados e o eficiente uso dos recursos. Nesse contexto, a avaliação de desempenho ganha destaque, todavia, a determinação de parâmetros de avaliação pela Controladoria na Gestão Pública não tem sido uma tarefa simples, pois o tipo de controle aplicável às atividades do setor público depende de quatro complexos critérios: ambigüidade dos objetivos, mensuração dos outputs, conhecimento do efeito das intervenções e repetição das atividades. Uma alternativa para contornar as dificuldades da avaliação de desempenho é a sua realização por benchmark. Neste sentido, este estudo teve por objetivo levantar, medir e explicar as variações de desempenho dos Municípios Paulistas quanto à eficiência econômica na aplicação de recursos públicos nas ações de atenção básica à saúde em função do perfil de financiamento dos gastos gerais e específicos de tal área. A eficiência econômica reflete a capacidade de uma entidade obter máximos outputs ao menor custo e foi medida com o uso da metodologia Data Envelopment Analysis (DEA): técnica de otimização baseada em programação linear e projetada para estabelecer medida de eficiência relativa entre diferentes unidades tomadoras de decisão. Por sua vez, a eficiência econômica, parâmetro de avaliação de desempenho do setor público, é influenciada pela forma como os políticos e burocratas lidam com as restrições orçamentárias. A literatura sobre o federalismo prevê que as transferências nãocondicionais e sem contrapartida provocam gasto público com desperdício, ocasionado pelo processo de ilusão fiscal, de redução do poder de barganha e/ou de flexibilização orçamentária. No primeiro estágio do modelo DEA, foram calculados os escores de eficiência com base na despesa liquidada em atenção básica e a quantidade de outputs diretos produzidos em tal subfunção. Os resultados indicaram que somente 17 dos 599 Municípios Paulistas sob análise foram considerados eficientes e que era possível aumentar, consideravelmente, a quantidade de serviços prestados à população sem a necessidade de novas dotações orçamentárias. No segundo estágio do modelo DEA, verificou-se que a maior proporção de idosos em uma jurisdição torna a prestação de serviços mais cara, por sua vez, maiores densidade populacional, grau de urbanização e escala dos estabelecimentos de saúde favorecem o gasto público com eficiência. Estas quatro variáveis não estão sob o controle do gestor público, portanto, os escores de eficiência foram ajustados para refletir o desempenho resultante do seu poder discricionário. A partir dos escores de eficiência ajustados e por meio da análise de regressão, constatou-se que as transferências não-condicionais e sem contrapartida aumentam a ineficiência do gasto público em atenção básica, conforme previsto pela literatura. Por outro lado, os repasses de recursos do SUS, tanto os não-vinculados quanto os vinculados, reduzem a ineficiência, indicativo dos avanços alcançados pela gestão do SUS. Outro fator que possui interdependência positiva com a eficiência é o indicador de escolaridade, sinalizando que uma população mais bem educada pode favorecer a avaliação de desempenho e accountability. Este trabalho pode ser estendido a outras subfunções da área de saúde e mesmo de governo e aprofundado quanto ao aspecto da qualidade. Além disso, estudos longitudinais poderiam ajudar a separar o efeito do processo de ilusão fiscal e redução de poder de barganha daquele relativo à flexibilização orçamentária provocada pela perspectiva de recebimento de socorro financeiro de outras esferas de governo. Acredita-se que este trabalho tenha contribuído para indicar possibilidades e restrições de avaliações comparativas de desempenho no setor público.