Estimulação cardíaca artificial septal, apical e bifocal: estudo comparativo por meio da ecocardiografia transesofágica intraoperatória - Silva, Ricardo Ferreira (2018)
INTRODUÇÃO: O tratamento da bradicardia severa com a estimulação cardíaca convencional, apical do ventrículo direito, tem se mostrado eficaz para a correção da frequência cardíaca. Apesar de necessária, esta estimulação produz um QRS largo com morfologia de bloqueio completo de ramo esquerdo, o qual ocasiona dissincronismo mecânico ventricular que, por sua vez, promove disfunção sistólica, diastólica e regurgitação mitral. Numa parcela dos pacientes, este dissincronismo pode ser importante a ponto de agravar ou provocar um quadro de insuficiência cardíaca. Dentro deste contexto, o Instituto Dante Pazzanese, desde a década de 90, tem procurando novos sítios e novas formas de estimulação artificial, em busca de um QRS mais estreito e uma contração ventricular menos dissincrônica. O posicionamento de um eletrodo em região septal alta ou mesmo a utilização de 2 eletrodos dando origem à estimulação Bifocal do ventrículo direito tem se mostrando, por achados eletrocardiográficos e ecocardiográficos, mais benéfico quando comparado à estimulação convencional apical do ventrículo direito, em evolução a médio e longo prazo. Contudo, essas 3 formas de estimulação: septal, apical e bifocal de ventrículo direito ainda não haviam sido comparadas utilizando as novas tecnologias ecocardiográficas para avaliação do dissincronismo e os efeitos imediatos dessas estimulações durante o implante. MÉTODOS: Pacientes em Fibrilação Atrial Permanente, portanto sem indicação para estimulação atrial, com disfunção sistólica leve a moderada e bradicardia com necessidade de estimulação cardíaca artificial, foram submetidos a implante de marca-passo bifocal do ventrículo direito com eletrodos posicionados em região septal alta e apical. Durante o intraoperatório, após cada modo de estimulação (septal, apical e bifocal), foram realizadas medidas eletrocardiográficas e avaliação do dissincronismo pelo Ecodopplercardiograma Transesofágico. RESULTADOS: Foram incluídos 19 pacientes. Apesar da estimulação septal ter demonstrado um QRS mais estreito quando comparada à estimulação apical (151,9 ± 10,8 vs. 178,2 ±18,1, p < 0,05), redução ainda maior do QRS foi obtida com a estimulação bifocal (137,8 ± 10,7 vs. 151,9 ± 10,8, p < 0,05). Com relação às medidas de dissincronismo, a avaliação intraoperatória mostra uma melhora significativa da estimulação septal em comparação à apical quando avaliamos a deformação longitudinal por meio do SLG (- 9,4 ± 3,7 vs. - 8,7 ± 2,3, p < 0,05) e do índice de Yu pelo Doppler tecidual (36,1 ± 26,7 vs. 48,1 ± 31,9, p < 0,05). Entretanto, a estimulação bifocal foi superior às outras duas, sendo significativamente superior à septal quando avaliamos o tempo de dispersão (87,6 ± 27,0 vs. 95,9 ± 34,0, p<0,05) e o índice de Yu (27,6 ± 22,7 vs. 36,1 ± 26,7, p<0,05). CONCLUSÃO: A avaliação intrapaciente, mesmo durante o implante e sem efeito de remodelação, demonstrou que a estimulação septal apresenta menor dissincronia imediata que a estimulação convencional (apical). Por sua vez, a estimulação bifocal foi superior à septal pelas avaliações eletrocardiográficas e ecocardiográficas. Esses achados demonstram que as novas tecnologias ecocardiográficas podem ser usadas como ferramenta adicional durante o implante de marca-passo em busca de uma estimulação cardíaca mais fisiológica.