Preditores de bloqueio de ramo esquerdo e da necessidade de marcapasso definitivo no implante transcateter de valva aórtica autoexpansível de nova geração - Reis, Gustavo Galli (2019)
INTRODUÇÃO: O implante transcateter de valva aórtica é uma opção terapêutica consolidada para o tratamento da estenose aórtica severa, principalmente para aqueles pacientes de risco cirúrgico aumentado. A inter-relação anatômica do complexo valvar aórtico com o sistema de condução cardíaco, especialmente o nó atrioventricular e o Feixe de His, predispõe a ocorrência de distúrbio de condução relacionado ao procedimento. Com o advento das biopróteses de nova geração, observou-se redução de complicações como a regurgitação paravalvar sem, no entanto, reduzir expressivamente os distúrbios ao sistema elétrico do coração. A prótese aórtica autoexpansível de nova geração ACURATE neo (Boston Scientific, Marlborought, Massachusetts, USA) tem apresentado menores taxas de bloqueio de ramo esquerdo e de necessidade de marcapasso cardíaco definitivo após o implante transcateter de valva aórtica. Até o momento, um número limitado de estudos analisou os preditores de bloqueio de ramo esquerdo e de marcapasso relacionados ao implante desta prótese. MÉTODOS: Foi realizado um estudo observacional retrospectivo por meio da análise do banco de dados dos pacientes submetidos ao implante transcateter de valva aórtica com a prótese ACURATE neo no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. A análise estatística foi dividida em duas etapas, 85 pacientes foram analisados quanto aos preditores de marcapasso definitivo relacionados ao procedimento, em seguida 76 pacientes foram analisados quanto aos preditores de bloqueio de ramo esquerdo e marcapasso definitivo. Por fim, foram analisadas as habilidades da curva ROC e da árvore de decisão em predizer o risco do evento composto baseado na profundidade de implante da prótese e determinar um ponto de corte relacionado aos desfechos. RESULTADOS: Um total de 10 pacientes (11,8%) submetidos ao implante da ACURATE neo necessitaram de marcapasso definitivo após o procedimento, o EuroSCORE II, o uso prévio de antiarrítmico e a profundidade média de implante da prótese foram preditores relacionados ao desfecho. Na análise multivariada, EuroSCORE II (OR= 1,21; IC 95%= 1,021-1,436; p= 0,028), antiarrítmico prévio (OR= 12,04; IC 95%= 2,051-70,657; p= 0,006) e profundidade média de implante (OR= 1,44; IC 95%= 1,001-2,077; p= 0,049) se mantiveram como preditores independentes. Na análise subsequente, bloqueio de ramo esquerdo ou necessidade de marcapasso definitivo ocorreram em 17 pacientes (22,37%), sendo que o sexo feminino, o EuroSCORE II e a profundidade média de implante estiveram associados aos desfechos. Na análise multivariada, EuroSCORE II (OR= 1,2; IC 95%= 1,013-1.426; p= 0,035) e a profundidade média de implante (OR= 1,34; IC 95%= 1,01-1,779; p= 0,042) se mantiveram como variáveis independentes. Com base na profundidade média de implante da prótese, a área sob a curva ROC para predizer bloqueio de ramo esquerdo ou marcapasso definitivo após o implante transcateter da prótese ACURATE neo foi de 0,741 (IC 95%= 0,615 - 0,866; p= 0,004) com um ponto de corte de 4,745 mm (Sensibilidade = 0,867; Especificidade= 0,655). Por fim, o algoritmo de árvore de decisão evidenciou uma taxa de bloqueio de ramo esquerdo ou marcapasso igual a 5,3% para os pacientes com a profundidade média de implante da prótese de até 4,745 mm, a acurácia global deste método foi de 67,4%. CONCLUSÃO: A incidência de bloqueio de ramo esquerdo e de marcapasso definitivo após o implante transcateter da valva aórtica autoexpansível ACURATE neo foi relativamente menor quando comparada às demais próteses de nova geração. Foram identificados tanto preditores clínicos quanto cirúrgicos para o risco de distúrbios da condução cardíaca. A profundidade média de implante permanece como uma variável significativa para complicações ao sistema elétrico do coração. A curva ROC demonstrou bom desempenho para discriminar os pacientes que terão ou não o evento. A árvore de decisão demonstrou uma acurácia regular em diferenciar estes grupos de pacientes, por outro lado, este algoritmo foi capaz de identificar um subgrupo livre de eventos. Houve uma convergência entre a curva ROC e a árvore de decisão com relação ao ponto de corte para diferenciar os grupos de pacientes que terão ou não maior incidência de bloqueio de ramo esquerdo novo ou necessidade de marcapasso definitivo após o implante da prótese ACURATE neo.