Efeitos da infusão de nitroprussiato de sódio em baixas doses sobre a modulação autonômica cardíaca em pacientes com insuficiência cardíaca: estudo piloto, duplo cego, controlado com placebo - Valicelli, Flávio Henrique (2023)
A insuficiência cardíaca (IC) é uma doença em que ocorre remodelamento cardíaco marcado pela dilatação das câmaras cardíacas, perda da função sistólica e lesão de órgãos-alvo. A ativação neuro-humoral é um fator chave no círculo vicioso que determina agravamento da lesão tecidual e remodelamento miocárdico. A hiperatividade simpática é o componente mais precoce e mais intenso da ativação reflexa dos neuro-hormônios deletérios na IC. Pacientes com IC tem alterações importantes dos centros reguladores no sistema nervoso central (SNC) envolvidos na perpetuação da hiperatividade simpática que pode estar envolvida na progressão da IC. O núcleo paraventricular do hipotálamo (NPV) contém neurônios envolvidos na regulação do tônus simpático. Estudos experimentais sugerem que a exaustão funcional de grupos neuronais inibitórios, cuja sinalização é dependente de óxido nítrico (NO), localizados no NPV, está envolvida no aumento da descarga simpática na IC. Esses estudos mostram que a injeção intracerebral de nitroprussiato de sódio (NPS), um doador de NO, é capaz de reduzir a atividade eferente simpática. Neste contexto, o presente estudo tem como hipótese de que a infusão periférica de baixa dose de NPS, não associada a alterações hemodinâmicas diretas ou reflexas, possa associar-se à redução da atividade simpática reflexa em pacientes com IC, mediante ação desta droga em restabelecer a atividade neuronal de vias de transmissão NO-dependentes no SNC, além de melhora de sintomas psicopatológicos. Foram recrutados 16 pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) estáveis, em seguimento ambulatorial, sintomáticos em classe funcional II-III da NYHA, com fenótipo clínico de cardiomiopatia dilatada de diversas etiologias, em ritmo sinusal, sem uso crônico ou atual de hidralazina e nitrato. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em 2 grupos experimentais, NPS (n=8) e placebo (n=8), submetidos a avaliação médica e laboratorial inicial, orientados a esvaziar a bexiga e, em seguida, encaminhados para a sala de fisiologia do exercício na Seção de Cardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, onde permaneceriam por 5 horas, monitorizados, para infusão de NPS ou placebo. Ao término deste período, os pacientes foram orientados a esvaziar novamente a bexiga para quantificação da diurese e, em seguida, liberados com agendamento de reavaliação clínica e laboratorial em 96 horas. A modulação autonômica cardiovascular foi avaliada, indiretamente, por meio do cálculo de índices de variabilidade das séries de sucessivos intervalos RR, bem como dos valores, batimento-a-batimento, da pressão arterial (PA) sistólica. A sensibilidade barorreflexa espontânea foi avaliada por meio da técnica da sequência. Os sintomas psicopatológicos foram avaliados por meio do inventário de ansiedade de Beck e da escala de depressão de Hamilton. A infusão de NPS não causou queda significativa da PA dos pacientes, nem alteração significativa no índice cardíaco. Portanto, julgamos que o protocolo utilizado foi adequado no sentido de empregar uma dose de NPS que não produzisse alterações reflexas da atividade autonômica. Os pacientes do grupo controle apresentaram uma pequena, mas significativa redução da frequência cardíaca (FC) ao longo da infusão do placebo quando comparada com os valores basais. Efeito não foi observado no grupo NPS. Quanto aos índices da variabilidade da frequência cardíaca, tanto no domínio tempo, como da frequência, bem como aqueles oriundos da análise simbólica (não-linear), observamos alterações nos pacientes do grupo controle durante a infusão de solução salina. Houve aumento da RMSSD, da potência do espectro do intervalo RR na faixa HF (arritmia respiratória), e também na ocorrência de padrões simbólicos tipo 2UV. Esses 3 índices estão associados à modulação vagal cardíaca. O mesmo comportamento foi observado na avaliação da sensibilidade do barorreflexo espontâneo, que mostrou aumento significativo no grupo placebo. Não houve diferença no volume de diurese apresentado pelos pacientes dos dois grupos após 4 horas de infusão. A infusão de NPS também não mostrou ação expressiva sobre o grau de ativação neuro-humoral, com manutenção dos níveis séricos de NT-proBNP, nem alteração significativa da pontuação nos questionários de sintomas psicopatológicos durante o período avaliado. Não observamos diferença significativa dos índices de percepção de dispneia pelos pacientes em ambos os grupos. Assim, em pacientes com ICFER estáveis e ambulatoriais, a infusão periférica de NPS em baixa dose, quando comparada ao placebo, apesar de segura, associou-se a efeito paradoxal de impedir o aumento da sensibilidade do barorreflexo e do tônus vagal sobre o controle da FC, efeitos espontâneos observados no grupo controle e induzidos, provavelmente, por condições ambientais favoráveis.