Avaliação dos testes de estímulo de cortisol no diagnóstico de insuficiência adrenal central em crianças e adolescentes - Halah, Mariana Peduti (2023)
Introdução: A mensuração do pico de cortisol plasmático após estímulo farmacológico induzido pelo teste de tolerância à insulina (ITT) e pelo glucagon é frequentemente necessária para confirmar ou afastar o diagnóstico de Insuficiência Adrenal Central (IAC). Entretanto, os pontos de corte do cortisol ainda são controversos e os testes não são isentos de complicações. Objetivos: Em pacientes que realizaram ITT e teste do glucagon avaliar: a correlação entre os testes diagnósticos avaliados (cortisol basal, ITT e glucagon), a concordância entre o teste de ITT e o glucagon, sensibilidade diagnóstica destes testes e a frequência de complicações e intercorrências. Materiais e métodos: Estudo observacional longitudinal retrospectivo que incluiu pacientes entre 6 meses e 18 anos de idade submetidos a testes de estímulo de cortisol no HCFMRP-USP entre janeiro de 2001 e dezembro de 2016. O cortisol foi dosado por radioimunoensaio (RIE) pelo mesmo método durante todo o estudo. Os testes de estímulo foram realizados na sala de provas de endocrinologia sob supervisão médica e seguindo o mesmo protocolo durante todo o estudo. De acordo com as concentrações de cortisol (F; mcg/dL), basal (Fbasal) e pico pós-estímulo (Fpico) os pacientes foram classificados em três grupos: IAC (Fbasal < 5 ou Fpico < 15), Indeterminado (Fbasal= 5 a 13 mcg/dL ou Fpico=15-18) e Normal (Fbasal > 13 mcg/dL ou Fpico > 18). Para avaliar os melhores pontos de corte, construímos curvas ROC utilizando ITT ou necessidade de tratamento medicamentoso como padrão-ouro e avaliamos a sensibilidade, especificidade e razões de verossimilhança (LR) para Fbasal e Fpico. Avaliamos a existência de correlação entre Fbasal e Fpico por meio do teste de Kappa. A concordância entre os testes ITT e Glucagon foi avaliada pelo método de Bland-Altman. Avaliamos a frequência de eventos adversos nos testes. Avaliamos a correlação entre cortisol basal dosado pré teste vs basal colhido nos horários -15 e 0 minutos dos teste de ITT e glucagon pelo coeficiente de correlação de Spearman. Comparamos Fbasal e Fpico em pacientes com ou sem DGH, neurohipófise ectópica e síndrome da haste interrompida pelo método t de Student e pelo teste não paramétrico de Wilcoxon. Comparamos Fbasal e Fpico de pacientes que utilizaram medicações ou foram expostos a radioterapia com aqueles que não utilizaram medicações nem foram submetidos a radioterapia pelo teste de Kruskall-Wallis e pós-teste de Dunn. Comparamos Fbasal e Fpico de pacientes que tinham antecedentes neonatais sugestivos de hipopituitarismo através do teste de Kruskall-Wallis. Comparamos Fbasal e Fipico de pacientes com 6 meses a 2 anos com pacientes com idade superior a 2 anos pelo teste não paramétrico de Wilcoxon. Para avaliação de quais possíveis variáveis categóricas ou numéricas poderiam indicar um determinado resultado no Fpico em uma relação de regressão, construímos uma Conditional Inference Tree. Resultados: Foram avaliados 904 pacientes (60,1% masculino; 10,1 anos [0.1 - 17,7]), a maioria com baixa estatura (escore Z estatura= -2,6; [-10 a 3,8]) e 17,2% apresentaram sinais de hipopituitarismo no período neonatal. A importância dos testes estímulo foi confirmada pelos dados do Fbasal: Fbasal de 3,5 mcg/dL teve especificidade de 99% porém baixa sensibilidade (5,3%) e LR+ (7,6), enquanto que o valor de 13 mcg/dL apresenta especificidade (45%) e sensibilidade baixas (82%). No teste do glucagon, Fpico = 11 mcg/dL teve maior acurácia diagnóstica, com LR+ de 2,8 e alta especificidade de 94% às custas de sensibilidade baixa (17%). A correlação entre cortisol basal anterior a realização do teste de estímulo e a medida do cortisol basal no ITT e no teste de estímulo de glucagon foi forte-moderada (coeficiente de Spearman = 0,74 ITT e 0,58 Glucagon). Observamos que Fbasal de pacientes com neurohipófise ectópica e pacientes com síndrome da haste hipofisária interrompida é menor do que pacientes se esses achados na RNM (p<0,01). Destes, apenas pacientes com neurohipófise ectópica tinham Fpico menor do que pacientes controle (p<0,01). Dentre aqueles que fizeram uso de medicações, uso de corticoide oral, anticonvulsivantes e radioterapia demonsrtraram apresentar Fbasal menor (p<0,01), mas sem alterações em Fpico. Houve concordância fraca entre o Fpico e Fbasal (Kappa= 0,25; 0,2 - 0,3). A concordância entre o ITT e glucagon foi boa na maioria dos pontos observados, com mediana das diferenças entre Fpico nos dois testes próxima de zero, principalmente nos valores abaixo de 18 mcg/dL. Durante o ITT, 59,1% dos pacientes apresentaram sinais de hipoglicemia e a suplementação de glicose foi necessária em 18,6%, sendo 10,1% por via EV. Destes, 1,4% (n= 8) necessitaram de observação clínica após o teste e 1 paciente necessitou permanecer internado. No teste do glucagon, 13,1% dos pacientes apresentaram intercorrência, sendo a maioria náuseas e/ou vômitos. Destes, 2% (n= 2), necessitaram de internação hospitalar. Não houve mortes ou sequelas permanentes. Conclusões: Fbasal não apresenta boa acurácia diagnóstica e testes de estímulo de cortisol são necessários na maioria dos pacientes com suspeita ou possibilidade de IAC, descartanto o diagnóstico na maioria dos pacientes. Os testes de ITT e glucagon são seguros e possuem excelente acurácia para diagnóstico de IAC.