Avaliação do complexo perineal (Nível III) em puérperas com alto risco de lesão do assoalho pélvico à ultrassonografia endovaginal 3D - Rodrigues, Fernanda Pipitone (2025)
Introdução: Embora parto vaginal esteja amplamente consolidado como fator de risco para disfunções de assoalho pélvico, os únicos sítios de lesão já sistematicamente investigados são laceração obstétrica de esfíncter anal e avulsão do músculo levantador do ânus. É provável que outros tipos de lesão tecidual ainda não explorados, e que se mantêm assintomáticos no período pós-parto, contribuam para o desenvolvimento de disfunções sintomáticas ao longo da vida. Estudos longitudinais indicam que o prolapso genital é em grande parte mediado pelo aumento do hiato urogenital. Contudo, o conhecimento sobre quais lesões ocorrem durante o parto que podem levar ao aumento progressivo do hiato e à manifestação do prolapso ainda é limitado. Estudos recentes sobre o mecanismo de fechamento de Nível III de suporte pélvico (níveis de DeLancey) introduziram o conceito de complexo perineal, formado pelos músculos levantador do ânus, membrana perineal e corpo perineal, que são interconectados por tecido conjuntivo denso da fáscia endopélvica. Esses elementos, sob um controle nervoso sofisticado, constituem uma unidade anatômica e funcional singular. Para avançar o conhecimento sobre trauma obstétrico ao assoalho pélvico é necessário identificar as possíveis lesões em cada dessas estruturas e compreender como essas alterações interagem entre elas e impactam no funcionamento do complexo perineal. Objetivo: Desenvolver, por meio de ultrassonografia endovaginal tridimensional (USEV 3D) realizada seis meses após o parto, uma técnica para avaliação dos três elementos do complexo perinealmúsculo levantador do ânus, membrana perineal e corpo perineal - analisando a correlação de padrões de defeito vistos ao exame de imagem com o fechamento hiatal (Nível III) e o efeito do parto vaginal, com ou sem avulsão do levantador, sobre tais padrões. Resultados: Foram avaliadas 126 mulheres, sendo 94 submetidas a parto normal e 32 a parto cesáreo. Os três componentes do complexo perineal foram adequadamente identificados de forma consistente em todos os exames, e suas alterações puderam ser classificadas de acordo com score desenvolvido de forma reprodutível. A presença ou ausência de defeito de levantador do ânus não alterou a direção das fibras dos músculos pubococcígeo e do puborretal, nem o ângulo da membrana perineal. O padrão de defeito de Nível III encontrado em mulheres com anatomia normal caracterizou-se pela convergência dos tecidos para a linha média ao nível do corpo perineal que, quando mantido, indicou preservação das interconexões estruturais. A configuração normal deste padrão foi dividida em dois componentes: Aparência em Ampulheta e Banda Transversa, que em conjunto constituem o padrão H-B (do inglês, Hourglass Appearance - Transverse Band). O score proposto apresentou excelente confiabilidade intra e inter-avaliadores. Dentre as mulheres com parto vaginal, a ausência da Aparência em Ampulheta e da Banda Transversa foi, respectivamente, 2,4 e 4,1 vezes mais frequente. Um padrão H-B alterado foi identificado em 45% dos casos, evidenciando anormalidades de imagem no Nível III em quase metade da amostra. No grupo controle (cesariana), as duas características estiveram presentes 2,3 vezes mais frequentemente e ausentes em apenas 913% dos casos. Alterações do padrão H-B foram também associadas a lacerações perineais de segundo ou maior grau. Adicionalmente, defeitos do levantador do ânus associaram-se a pior suporte pélvico, maior circunferência cefálica e maior peso neonatal. Conclusão: Aos seis meses pós-parto, em mulheres com alto risco para lesão do assoalho pélvico, foi possível identificar um padrão de defeito de Nível III à ultrassonografia e desenvolver um sistema de score reprodutível. Alteração do padrão H-B apresentou forte associação com o parto vaginal, sendo esta alteração mais frequente na presença de defeito de levantador do ânus, e constituindo anormalidade distinta da avulsão desse músculo. Nesta coorte, o padrão H-B não influenciou o suporte dos órgãos pélvicos, as medidas do hiato ao repouso ou a orientação das fibras musculares e o ângulo da membrana perineal. A confirmação de que alterações do padrão H-B representam lesões obstétricas poderá ampliar o conhecimento sobre o trauma do assoalho pélvico e embasar estratégias preventivas.