O trabalho com determinantes sociais da saúde no Programa Saúde da Família do município de São Paulo - Dowbor, Tatiana Pluciennik (2008)
Introdução - O trabalho com a determinação social da saúde no âmbito do Programa Saúde da Família (PSF) é abordado pelo Ministério da Saúde como estratégia de reorganização da atenção básica no sentido da integralidade. Ao mesmo tempo, a filosofia holística do programa é tida pelos profissionais da promoção da saúde como força sinérgica para o empoderamento comunitário e a eqüidade social. No entanto, sabe-se ainda pouco sobre o trabalho com determinantes sociais de saúde (DSS) no âmbito do PSF. A investigação desta prática apresenta-se como importante estudo de caso sobre a integralidade de serviços de atenção primária à saúde de base comunitária, além de representar um estratégico foco de avaliação para o PSF. Objetivo - Analisar o estado atual do trabalho com DSS no âmbito do Programa Saúde da Família do município de São Paulo e discutir a viabilidade e a pertinência de seu desenvolvimento. Metodologia - Adotando uma posição pragmática, o estudo utilizou-se de métodos mistos de pesquisa divididos em duas fases seqüenciais de coleta e análise de dados, ancoradas em uma estratégia seqüencial explanatória. A primeira fase, majoritariamente quantitativa, contempla a coleta de dados quantitativos e qualitativos através de inquérito com a população de gerentes das Unidades de Saúde da Família do município de São Paulo. A segunda fase, unicamente de caráter qualitativo, contempla a coleta de dados por intermédio de entrevistas semi-estruturadas e grupos focais. Resultados - As ações do PSF dirigidas ao cuidado com a doença apresentaram maior índice de freqüência e regularidade do que as demais atividades do programa, porém, todos os grupos de atividades (biomédico, psicológico, comportamental, social e estrutural) estão bem representados no PSF do município. O trabalho com DSS se desenvolve em um contexto de bastante diversidade e pouca regularidade. A variedade e o tipo de determinantes trabalhados em cada unidade seguem um padrão de comportamento pelo qual foram identificados três grupos de unidades (Negativista, Essencialista e Inclusivo) quanto ao trabalho com DSS e dois grupos de DSS (Clássicos e Amplos). Os esforços do programa para com o trabalho com DSS estão dirigidos para os DSS Clássicos. Foi estabelecida relação entre os grupos de trabalho com DSS e as coordenadorias de saúde do município. As principais barreiras para o desenvolvimento de iniciativas de trabalho com DSS no PSF do município são majoritariamente de ordem estrutural e institucional, enquanto os facilitadores são de caráter individual. Todos os DSS mais comumente citados na literatura estão sendo trabalhados no PSF do município de São Paulo. Discussão e Conclusão - O PSF do município é voltado, no ideário, para os problemas e potencialidades da saúde no território, mas é gerido essencialmente para responder questões relativas à prevenção, tratamento e cura de enfermidades. O trabalho com DSS no PSF assume, no município de São Paulo, forma fluida e caráter extraordinário. Sua fluidez abarca de forma oportunista, em uma mesma iniciativa, diferentes conceitos de saúde e diferentes objetivos. Sua caracterização extraordinária define as iniciativas, por um lado, como algo a mais, trabalho extra ordinário, e por outro, como iniciativas admiráveis, importantes, extraordinárias. A naturalização do caráter extraordinário do trabalho com DSS é utilizada, por um lado, como justificativa para o trabalho desinstitucionalizado e, por outro, para mostrar uma suposta incompatibilidade natural de se trabalhar a determinação social da saúde no âmbito do PSF. O trabalho social, principalmente no grupo dos graduados, adquiriu, nas narrativas coletadas, condição santificada, no sentido de que não se deve falar contra ele. Se valoriza o trabalho no âmbito social como forma de exaltar a potencialidade "extraordinária" do PSF para lidar com a ampla determinação do processo saúde-doença. Da maneira como o trabalho com DSS se organiza hoje no PSF do município de São Paulo, ele não é viável ou sustentável. Sua pertinência, entretanto, se coloca para além do contexto atual de sua caracterização fluida e extraordinária, abrangendo singularidades e potencialidades do setor saúde como aliado dos princípios da promoção da saúde. Recomendações - Recomendamos: (1) o debate político/acadêmico sobre a naturalização do caráter extraordinário do trabalho com DSS no PSF e a mitificação do social no âmbito dos movimentos nacionais e internacionais de reforma sanitária, (2) a re-pactuação técnica e política do escopo do trabalho com DSS no âmbito do PSF, (3) a revisão das diretrizes do programa no sentido de incorporar o trabalho com DSS de forma integral, levando a mudanças nas políticas de avaliação, capacitação, financiamento e recursos humanos, (4) o aperfeiçoamento da práxis do trabalho com DSS no âmbito da atenção primária, visando o continuo aprimoramento de estratégias de intervenção e (5) a avaliação do trabalho desenvolvido pelo Grupo Inclusivo e as formas de organização da coordenadoria associada a este grupo, assim como as instituições parceiras relacionadas a esta coordenadoria.