Fatores prognósticos em bacteremias por Streptococcus pneumoniae em pacientes com câncer - Fontana, Naihma Salum (2019)
A doença pneumocócica invasiva é um grande desafio global. Bacteremia está fortemente relacionada às condições clínicas de imunodepressão. Pacientes com câncer raramente são alvo de estudos clínicos. Neste estudo, nosso objetivo primário foi avaliar os fatores prognósticos em pacientes com câncer com bacteremia pneumocócica. Os objetivos secundários foram descrever os episódios de bacteremia e as características fenotípicas das cepas isoladas. O desenho foi uma coorte retrospectiva, que incluiu pacientes com câncer com mais de 18 anos de idade que tiveram bacteremia pneumocócica, de janeiro de 2009 a junho de 2015, no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo. Os critérios de infecção foram aqueles delineados pelo NHSN/CDC. Os desfechos avaliados foram mortalidade em 48h e em 10 dias, e sobrevida dos pacientes. As variáveis independentes analisadas foram: idade, sexo, etnia, ECOG, Karnofsky escore, SOFA, diagnóstico do câncer, presença de metástases, quimioterapia, radioterapia, neutropenia, uso prévio de antibióticos, internação hospitalar prévia, internação prévia em UTI, comorbidades (DPOC sistêmica, Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus e Insuficiência Cardíaca), tabagismo, vacinação antipneumocócica prévia, sítio de infecção, infecção polimicrobiana, suscetibilidade antimicrobiana, sorotipo e tratamento. A associação das características com os desfechos foi verificada por meio dos testes qui-quadrado, teste de razão de verossimilhança ou teste exato de Fisher. A análise multivariada foi realizada por regressão logística stepwise, incluindo todas as variáveis com P < 0,10. A sobrevida foi estimada de acordo com cada característica avaliada pela função de Kaplan-Meier, seguida de testes log-rank para comparar a sobrevida entre as categorias das variáveis qualitativas. As Razões de Risco (HR) foram calculadas com os respectivos intervalos de confiança de 95% usando regressão de Cox bivariada. Todas as variáveis que apresentaram nível de significância de 0,10 (p < 0,1) foram testadas no modelo múltiplo, e as variáveis do modelo final foram selecionadas pelo método stepwise com critério de seleção Backward com entrada e saída de 5%. Os testes foram realizados com nível de significância de 5%. Foram detectadas 165 bacteremias pneumocócicas no período do estudo em 161 pacientes oncológicos; destas, 4 episódios foram excluídos por se tratarem de recidivas. Assim, 161 episódios foram incluídos para análise descritiva e estatística. A casuística foi composta em sua maioria por homens (62,7%), com uma média de idade de 61,3 anos. A maioria da casuística foi composta por indivíduos com tumores sólidos (121/75,2%). Entre os tumores sólidos, os mais prevalentes foram os do trato gastrointestinal, seguido dos tumores de cabeça e pescoço e trato respiratório. Entre as neoplasias hematológicas (40/24,8%), as mais prevalentes foram mieloma múltiplo (20/50,0%), seguidos de linfomas não Hodgkin (14/35,0%). A mortalidade em 48h e em 10 dias foi, respectivamente, de 20,5% e 33,5%. Entre 120 cepas testadas, 61 (50,8%) corresponderam aos encontrados na vacina VCV13 e 89 (74,2%) na VPV23. As variáveis associadas a mortalidade em 48h, na análise multivariada, foram: SOFA (OR 1,37, p < 0,001) bacteremia polimicrobiana (OR 3,78, p0,018). Na análise multivariada para mortalidade em 10 dias, os fatores associados foram: febre 48h antes da bacteremia (OR 0,35, p0,026), neutropenia vigente (OR 4,01, p0,011), ECOG ¾ (OR 5,83, p0,001), SOFA (OR 1,41, P < 0,001 - um aumento unitário do SOFA resultou em um aumento de 59% na chance de mortalidade) e uso de quinolonas (OR 0,08, p0,023). Na sobrevida global, as variáveis relacionadas detectadas foram: presença de metástases (HR 1,97, p < 0,001), KARNOFSKY < 90 (HR 1,56, p0,021), SOFA (HR 1,27, p < 0,001), uso de anticorpos no último mês (HR 3,25, p0,026) e bacteremia polimicrobiana (HR 1,69, p0,046). Em conclusão, a bacteremia pneumocócica apresentou alta mortalidade em pacientes oncológicos, com prognóstico relacionado a fatores intrínsecos do hospedeiro e aos episódios de infecção, como o SOFA presente como preditor de mortalidade em 48h, 10 dias e piora da sobrevida global. A presença de bacteremia polimicrobiana associou-se a mortalidade em 48h e piorou a sobrevida. Presença de febre e uso de quinolonas foram fatores de proteção para a mortalidade em 10 dias; a presença de febre provavelmente encurtou o tempo entre o início da sepse e a demanda por serviços de saúde, com antibioticoterapia mais precoce. Não foi possível estimar o efeito protetor da vacinação antipneumocócica devido ao pequeno número de pacientes vacinados