Implante de válvula transcateter em posição mitral, tipo valve-in-valve, para tratamento de pacientes com biopróteses degeneradas: avaliação e impacto dos resultados iniciais - Costa, Leonardo Paim Nicolau da (2020)
INTRODUÇÃO: A especialidade da Cirurgia Cardiovascular tem experimentado mudanças substanciais em sua história recente. A principal evolução tecnológica dos últimos tempos foi a TAVI (Implante de Valva Aórtica Transcateter), que deu início ao tratamento transcateter da estenose aórtica e pavimentou o caminho para as intervenções transcateter sobre outras valvas cardíacas. Surgiu em seguida o conceito do Valve-In-Valve (VIV), utilizando uma válvula transcateter para tratar próteses biológicas degeneradas, inicialmente em posição aórtica mas evoluindo depois para posição mitral. Em função da elevada morbimortalidade associada às reoperações para troca de prótese mitral disfuncionante, o VIV mitral tem experimentado interesse crescente, por oferecer uma alternativa menos invasiva ao tratamento cirúrgico convencional. OBJETIVOS: Analisar a experiência institucional dos primeiros 50 casos de pacientes submetidos ao implante transcateter VIV em posição mitral, e avaliar o impacto dessa tecnologia na morbimortalidade dos pacientes. Objetivos secundários compreendem a avaliação do comportamento hemodinâmico das válvulas transcateter, a resposta clínica dos pacientes frente ao procedimento, bem como o desempenho ao longo do primeiro ano e o impacto da curva de aprendizado nos desfechos. MÉTODOS: Estudo unicêntrico, com coleta de dados prospectiva, de braço único, com avaliação de variáveis clínicas e de imagem antes e após a intervenção. No período de maio de 2015 a julho de 2018, 78 pacientes consecutivos foram submetidos a implante transcateter tipo VIV no InCor, dos quais 50 foram VIV mitral e incluídos no estudo. Todos os casos foram discutidos pelo Heart Team e considerados de alto risco para um procedimento convencional. Os pacientes foram operados em sala híbrida, com equipe multidisciplinar, e todos receberam a válvula transcateter Inovare®, uma prótese balão expansível nacional, implantada por acesso transapical. Dados pré e pós-operatórios foram coletados e analisados com 30 dias e um ano. A análise foi dividida entre a primeira e segunda metade da coorte a fim de avaliar o impacto da curva de aprendizado. RESULTADOS: Houve uma taxa de sucesso do implante de 98%. A idade média dos pacientes foi de 64,8 anos; 72% era mulheres; 80% estavam em CF NYHA >= III no momento da intervenção e 36% dos procedimentos foram realizados em caráter de urgência. o STS e EuroSCORE II médios foram de 8,3% e 12,4%, respectivamente. A mediana foi de duas cirurgias prévias com um tempo médio de 12,1 anos entre a última cirurgia e o VIV. Destes pacientes, 64% apresentavam etiologia reumática para valvopatia mitral. Dados ecocardiográficos mostram uma queda dos gradientes transvalvares mitrais máximo e médios de 23,5 para 14,6 e 11,5 para 6,4mmHg, respectivamente. O tempo médio total de internação foi de 15 dias. A mortalidade global foi de 14% em 30 dias, com um óbito intraoperatório. Após ajustar para curva de aprendizado, a mortalidade entre a primeira e segunda metade dos casos caiu de 20% para 8% (P < 0,01). CONCLUSÕES: O VIV mitral mostrou-se como um procedimento viável para o tratamento da disfunção de bioprótese em pacientes de alto risco, com resultados encorajadores e comparáveis com os de outros grupos, principalmente após ultrapassar a curva de aprendizado. Os gradientes transvalvares obtidos com a prótese nacional Inovare® foram adequados e semelhantes aos encontrados com outras próteses disponíveis no mercado, com gradientes mantidos até o final de um ano.O VIV mitral é capaz de trazer alívio de sintomas e melhora da classe funcional dos pacientes, benefícios estes que também perduram ao longo do tempo