Precisão diagnóstica e reprodutibilidade de marcadores ultrassonográficos na diferenciação de massas mamarias benignas e malignas - Martinez, Guilherme Luna (2019)
Introdução: A ultrassonografia convencional (US-2D) pode ser utilizada como adjuvante em casos de achado clínico ou de mamografia anormal. A principal limitação da US é sua baixa especificidade que pode ser melhorada através da aplicação de novas tecnologias. A ultrassonografia Power Doppler tridimensional permite a quantificação do sinal Doppler dentro de tecidos através de três índices: índices de vascularização (VI), fluxo (FI) e vascularização-fluxo (VFI). Há dados sugestivos de que estes índices possam ser úteis na avaliação da malignidade de nódulos mamários. O índice de pulsatilidade volumétrico (vPI) derivado da Correlação de Imagem Espaço-Temporal (STIC) é outro ferramental para análise de fluxo tecidual que poderia ser utilizada com esta finalidade. Não há dados sobre a reprodutibilidade e ou validade dos índices PD-3D e STIC na diferenciação de massas benignas e malignas. Objetivos: Estimar a reprodutibilidade e a precisão diagnóstica de parâmetros de ultrassonografia PD-3D e STIC na distinção de nódulos mamários benignos e malignos. Métodos: Foram recrutadas pacientes não consecutivas provenientes de clínica privada ou do Hospital do Câncer em Ribeirão Preto. Foram consideradas elegíveis pacientes que tinham lesões acima de 01 cm de diâmetro, identificadas por US que estivessem sido agendadas para realizar biópsia cirúrgica/agulha grossa; que compareceram no dia da avaliação ultrassonográfica; e que aceitaram participar da pesquisa após assinar termo de consentimento livre e esclarecido. As pacientes foram submetidas à US-2D, ultrassonografia Doppler espectral, e aquisição de blocos 3D e STIC com Doppler de amplitude por dois observadores de forma independente, quando os dois observadores estavam disponíveis, ou por apenas um dos observadores. Os blocos STIC com Doppler de amplitude só foram obtidos nos casos onde a máquina conseguia registrar automaticamente a frequência cardíaca da paciente baseado na pulsatilidade do vaso. Nos casos onde apenas o observador 1 fez o exame de ultrassonografia, o observador 2 fez a análise dos blocos colhidos pelo observador 1 para avaliação de precisão diagnóstica; para análise de reprodutibilidade, apenas os dados de pacientes avaliados de forma independente pelos dois observadores foram utilizados. A biópsia foi realizada por radiologista com experiência em biópsias mamárias e a avalição histológica foi feita por patologista com um intervalo de no máximo 30 dias após o exame de ultrassonografia. Foram analisados idade, peso, altura e índice de massa corpórea - IMC (kg/m2 ) e os seguintes parâmetros ultrassonográficos: volume da massa e diâmetro máximo por US-2D com e sem harmônica, velocidade máxima, índice de resistência (IR) e pulsatilidade (IP) por ultrassonografia Doppler espectral de vasos dentro dos nódulos; quantificação do sinal Doppler 3D pelos índices de vascularização (VI), fluxo (FI) e vascularizaçãofluxo (VFI) da massa, de uma amostra de tecido mamário de 5 mm circundando a massa; e de uma amostra esférica de 1cm3 da região considerada subjetivamente como sendo a mais vascularizada; e o índice de pulsatilidade volumétrico (vPI) baseado no VFI dessa amostra de 1cm³ obtido por STIC. A precisão diagnóstica foi avaliada pela área sob a curva ROC (AUROC) e a reprodutibilidade inter-observador foi estimada pelo coeficiente de correlação de concordância (CCC) e pelos limites de concordância. Resultados: O exame de ultrassonografia foi realizado em 54 mulheres pelos dois observadores e em mais 48 mulheres apenas pelo observador 1, dando um total de 102 mulheres incluídas neste estudo. A aquisição do bloco STIC foi possível em apenas 53 mulheres. Dos parâmetros avaliados, apenas a idade e parâmetros Doppler 3D avaliados pelo observador 2 foram significativamente diferentes entre massas malignas e benignas: idade (56,0 vs. 40,8 anos; p<0,0001, AUROC = 0.78), VFI da massa (0,96 vs. 0,43; p=0,007, AUROC=0,70), VFI da região de 5mm circundando a massa (0,91 vs. 0,55; p=0,008, AUROC=0,71), VFI do região com volume de 1cm³ considerada como sendo a mais vascularizada da massa (0,91 vs. 0,55; p=0,008, AUROC=0,72) e o vPI desta mesma região (0,85 vs. 1,44; p=0,04, AUROC=0,67). Os resultados do CCCs sugerem uma reprodutibilidade inter-observador satisfatória para o diâmetro máximo (com e sem harmônica) e volume por ultrassom 2D e volume 3D (CCC=0,82-0,96). Os resultados dos CCCs para os parâmetros Doppler 2D e Doppler 3D foram mais baixos (CCC = 0,0-0,4). Conclusões: Na análise de precisão diagnóstica utilizando US-2D e Doppler espectral, apenas o BI-RADS para ambos os observadores e a velocidade máxima (PS) para o observador 2 foi útil na diferenciação das massas benignas e malignas. Nos parâmetros de ultrassonografia Doppler 3D, os índices Doppler 3D (VFI, VFI-Shell 5mm, VFI amostra 1cm³) foram úteis na diferenciação das massas para o observador 2. O vPI (STIC) baseado no VFI da amostra de 1cm³ considerada subjetivamente como sendo a mais vascularizada do tumor não se mostrou útil na distinção de tumores mamários benignos e malignos. Exceto pela avaliação das dimensões das massas, os outros parâmetros de ultrassonografia apresentaram baixa reprodutibilidade inter-observador. Antes de considerar o método para a prática clínica, é necessário identificar o treinamento mínimo ideal e avaliar estratégias para melhorar a reprodutibilidade