Simulação paciente-específica para o treinamento da correção endovascular do aneurisma da aorta abdominal: desenvolvimento de um simulador - Ayres, Inêz Ohashi Torres (2018)
Contexto: O aneurisma da aorta abdominal (AAA) é condição clínica comum e implica considerável risco de morte. Antes dos anos 2000, 99% dos AAA eram tratados com cirurgia aberta. Após 2004, 52% desses pacientes passou a ser tratado pela técnica endovascular. Essa mudança requer uma alteração no treinamento do cirurgião em formação. Treinamentos baseados em simulação podem encurtar a curva de aprendizado e evitar a exposição dos pacientes a riscos desnecessários. A tecnologia de impressão 3D permite a produção de moldes reais a partir de imagens virtuais feitas, é possível imprimir moldes de aneurismas, mas o uso em treinamento cirúrgico precisa ser melhor avaliado. Objetivos: a) Avaliar a viabilidade da produção, os custos e a performance (em relação à transparência, resistência e navegabilidade) de um simulador paciente-específico para treinamento da correção endovascular do aneurisma da aorta, produzido utilizando-se a tecnologia de impressão tridimensional. b) Determinar o impacto do treinamento pacienteespecífico dos residentes de cirurgia vascular do HC-FMUSP utilizando o simulador desenvolvido, analisando métrica cirúrgica (tempo de radioscopia, tempo de cirurgia, volume de contraste), sucesso técnico, sucesso clínico, tempo de UTI, tempo de internação e complicações dos pacientes operados. Desenho do Estudo: Prospectivo, controlado, unicêntrico. Materiais e Métodos: Durante 1 ano, os aneurismas dos pacientes que se submeteram à correção endovascular do aneurisma da aorta abdominal infrarrenal, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), foram reproduzidos em impressoras 3D e os moldes gerados foram incorporados a um simulador original desenvolvido no Laboratório de Investigação Médica 02 da FMUSP, o que permitiu a realização de treinamentos paciente-específico dos residentes antes da cirurgia no paciente. As impressoras Stratasys-Connex350, Formlabs-Form1+ e Makerbot foram testadas. Dez residentes, de 2 anos consecutivos, foram inclusos no estudo e designados para os Grupos Controle (cinco residentes e 30 pacientes no ano de 2014) ou Treino (cinco residentes e 26 pacientes em 2015). Os residentes do Grupo Controle realizaram a cirurgia de acordo com a rotina do serviço (o residente discutiu e planejou o caso juntamente com um cirurgião sênior, posteriormente o residente realizou a cirurgia sob supervisão). Os residentes do Grupo Treino praticaram todos os passos da cirurgia no simulador paciente-específico antes da cirurgia no paciente, que foi realizada conforme a rotina. Parâmetros objetivos foram analisados (tempo de radioscopia, tempo de cirurgia, volume de contraste, tempo para cateterizar o ramo contralateral, sucesso técnico, sucesso clínico, tempo de internação e tempo em Unidade de Terapia Intensiva) e um questionário subjetivo avaliando a utilidade e o realismo do treinamento foi respondido. Para avaliar a acurácia do simulador, foi aferida a medida de comprimento da artéria renal mais baixa até a bifurcação das artérias ilíacas no simulador e estes dados foram comparados às medidas do intraoperatório. A concordância entre as medidas foi avaliada pelo teste multivariado Manova e o Coeficiente de Correlação de Concordância de Lin (CCCL). Para varíaveis quantitativas contínuas, o teste T de Student foi utilizado e os resultados foram apresentados em Média e Intervalo de Confiança de 95% (IC). Variáveis quantitativas discretas e qualitativas ordinais foram apresentadas como mediana e Intervalo Interquartil (IIQ) e analisadas pelo teste de Mann-Whitney. Variáveis qualitativas nominais foram analisadas com o Teste Exato de Fisher. A análise estatística foi realizada com o programa R Studio (©The R Foundation for Statistical Computing, R version 3.2.2). Resultados: Este estudo demonstrou a possibilidade de se produzir um sistema de simulação paciente específico para o treinamento da correção endovascular do aneurisma da aorta, usando a tecnologia de impressão 3D. Os moldes de aneurismas produzidos apresentaram algumas limitações, principalmente, quanto à resistência e à transparência, mas permitiram treinamento de todos os passos do procedimento antes da cirurgia no paciente. As impressoras Form1+ (usando Resina Flexível) e Makerbot (usando PLA e reprodução em silicone) exibiram a melhor performance considerando a qualidade e o custo do simulador. Os moldes reproduziram de forma acurada os aneurismas dos pacientes, pois as medidas de comprimento realizadas nos moldes não foram estatisticamente diferentes das medidas realizadas no intraoperatório, de acordo com a análise Manova (p=0.59), além disso estas duas medidas tiveram concordância substancial de acordo com o CCCL (CCCL 0,956 IC 0,900-0,981 para as medidas realizadas no lado do corpo principal da endoprótese e 0,976 IC 0,944-0,989 e para as medidas do lado do ramo contralateral da endoprótese). Os grupos de estudo foram comparáveis quanto às características dos residentes e dos pacientes. Após a introdução do treinamento paciente-específico no serviço, o tempo de fluoroscopia reduziu em 30% (média 48 minutos, IC 40-58 para média de 33 minutos, IC 26-42; p<0.01), o tempo de cirurgia reduziu em 29% (média 292 minutos IC 235-336 para 207 IC 173-247; p<0.01) e o volume de contraste usado nos pacientes reduziu em 25% (média 87ml IC 73-103 para 65 IC 52-81; p=0.02). O treinamento ajudou a escolher a melhor posição e o melhor cateter para cateterização do ramo contralateral, reduzindo o tempo para realização deste procedimento em 52% (média 6,5 IC4-10 para 3.1 IC 2- 5). O sucesso técnico foi semelhante entre os grupos (Grupo Controle 83%, Grupo Treino 92%, Odds Ratio 2,3 IC95% 0,41-13,4 p=0,34), mas houve necessidade de manobras adjuntas não programadas em 30% dos procedimentos do Grupo Controle e, apenas, 8% do Grupo Treino (p=0,05). Não houve diferença entre os grupos analisando-se o Sucesso Clínico em 30 dias (Grupo Controle, 67,9%; Grupo Treino, 76%; Odds Ratio 1,5 IC95%0,45-5,05 com p=0,51), o tempo de internação (Grupo Controle mediana 4 IIQ 4-6, Grupo Treino mediana 4 IIQ 3-6, p=0,23) e o tempo em UTI (Grupo Controle mediana de 3 IIQ 2-4, Grupo Treino mediana de 2 IIQ 2-4, p=0,89). As complicações mais frequentes nos dois grupos foram insuficiência renal e infarto agudo do miocárdio. Os residentes consideraram o treinamento útil e realista e reportaram melhora na autoconfiança. Conclusão: a) É viável produzir um simulador paciente-específico para o treinamento da correção endovascular do aneurisma da aorta abdominal. É possível reduzir os custos utilizando impressoras de mesa como a Makerbot e a Form 1+. Os moldes produzidos têm limitações, mas permitem treinamento cirúrgico de todos os passos da cirurgia e aferição das medidas de comprimento para escolha da endoprótese com boa acurácia. b) O treinamento paciente-específico de residentes de cirurgia vascular, utilizando o simulador desenvolvido, melhora o desempenho cirúrgico (com redução do tempo de radioscopia, tempo de cirurgia e volume de contraste) e aumenta a autoconfiança dos residentes. Sucesso técnico, sucesso clínico, tempo de UTI, tempo de internação e as complicações dos pacientes foram semelhantes.