Marcadores prognósticos derivados da monitorização eletrocardiográfica de 24 horas (Holter) em pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda: meta-análise

• Ano de defesa: 2008
• Autor(a) principal: Marcos Roberto de Sousa
• Orientador(a): Antonio Luiz Pinho Ribeiro
• Banca de defesa: Denizar Vianna Araújo, Carísi Anne Polanczyk, Carlos Faria Santos Amaral, Reynaldo de Castro Miranda
• Tipo de documento: Tese
• Tipo de acesso: Acesso aberto
• Idioma: por
• Instituição de defesa: Universidade Federal de Minas Gerais
• Palavras-chave em Português: Morte; Arritmia; Meta-análise; Cardiomiopatias; Eletrocardiografia ambulatorial; Prognóstico; Morte súbita cardíaca; Disfunção ventricular; Insuficiência cardíaca congestiva; Doenças do sistema nervoso autônomo
• Link de acesso: http://hdl.handle.net/1843/ECJS-7G8P75

A disfunção sistólica ventricular esquerda (DSVE) geralmente precede a insuficiência cardíaca sistólica. A insuficiência cardíaca é um importante problema de saúde pública com grande impacto nos custos de saúde e grande impacto sobre a mortalidade da população. A morte súbita é responsável por cerca de metade das mortes na insuficiência cardíaca. A outra metade geralmente ocorre por falência de bomba e suas complicações. A monitorização eletrocardiográfica ambulatorial de 24 horas (Holter) é um método bastante utilizado em pacientes com insuficiência cardíaca para avaliação de arritmias. O objetivo deste trabalho é realizar meta-análise dos marcadores prognósticos ao Holter de 24 h, em pacientes com DSVE, na forma de três artigos. O primeiro artigo é um guia prático para realização de meta-análise sobre estudos de exames prognósticos, um campo específico e diferente das meta-análises de estudos de intervenções terapêuticas. Foi realizada revisão da literatura sobre o tema, compilando as recomendações e organizando o texto em: a) introdução; b) detalhamento dos oito passos a serem seguidos, c) forma de publicação da revisão sistemática com meta-análise; e d) conclusão. Foram descritos os métodos de revisão sistemática de forma detalhada, com análise crítica dos métodos de compilação estatística dos resultados, com ênfase na utilização da curva summary Receiver Operator Characteristic. O segundo artigo é uma meta-análise do desempenho prognóstico da taquicardia ventricular não-sustentada (TVNS) como marcadora de risco de morte súbita ou eventos arrítmicos com potencial de morte súbita (fibrilação ventricular ressuscitada ou taquicardia ventricular sustentada) em pacientes com DSVE. Onze estudos de pacientes com DSVE isquêmica ou não-isquêmica foram incluídos na meta-análise. Houve efeito de limiar (correlação de Spearman = - 0,818, p<0,01) relacionado às definições diferentes de TVNS entre os estudos. A razão de verossimilhança negativa agrupada foi 0,617 (IC95% 0,550 - 0,693) sem heterogeneidade significativa (Qui-quadrado = 9,26 (10 graus de liberdade g.l.) p = 0,507, índice de inconsistência (I2) = 0,0%). A área sob a curva sROC (AUC) foi 0,68±0,02, mostrando contribuição significativa da TVNS para a estratificação de risco. A taxa de verdadeiro negativo variou de 89 a 97%. Concluímos que ausência de TVNS indica baixa probabilidade de morte súbita. A contribuição da TVNS para estratificação de risco de morte súbita em pacientes com insuficiência cardíaca isquêmica e não isquêmica ou disfunção ventricular esquerda é significativa e independente do grau de disfunção ventricular esquerda. Estratégias de estratificação de risco de morte súbita devem ser avaliadas em estudos prospectivos usando a TVNS além da fração de ejeção. O terceiro artigo é uma meta-análise sobre o desempenho prognóstico de um índice de variabilidade de freqüência cardíaca o SDNN: standard deviation of normal-normal interbeat intervals derivado do Holter de 24h como marcador de risco de morte por todas as causas (MTC), morte cardíaca, transplante ou progressão da insuficiência cardíaca. Calculou-se a Diferença Média Padronizada (DMP) do SDNN entre sobreviventes e não-sobreviventes aos desfechos definidos, utilizando modelo de efeitos aleatórios para a meta-análise. Várias análises foram realizadas para todos os estudos conjuntamente e também separando estudos por tipos de desfecho, por semelhanças de delineamento, por fração de ejeção média e por critérios de qualidade dos estudos. Dezesseis estudos com 2394 pacientes foram incluídos na meta-análise. Os pacientes eram predominantemente do sexo masculino (70-88%) e a idade média ± desvio-padrão variaram de 40 ± 12 a 70 ± 10 anos. O valor do SDNN foi menor nos NS comparados com S para MTC (DMP 0,457 IC95% 0,226 a 0,688; teste de heterogeneidade p = 0,0647). Todas as análises de subgrupos de estudos mostraram consistência (todos os estudos incluídos: DMP 0,594 IC95% 0,385 a 0,803; teste de heterogeneidade p < 0,0001). Foram analisados dois subgrupos de estudos por fração de ejeção (FE) < 30% and 30% e o SDNN foi menor em ambos os subgrupos de FE em não sobreviventes aos desfechos. Estes resultados implicam que o SDNN pode ser usado como um marcador prognóstico. Estudos adicionais precisam avaliar se o SDNN pode ser utilizado para decidir sobre a conduta terapêutica. Concluímos que a revisão sistemática da literatura é ferramenta útil para avaliar estudos de marcadores prognósticos, permitindo análise crítica objetiva das evidências disponíveis. É interessante observar que ao construir tabelas simples com comparação objetiva dos estudos, podemos chegar a conclusões diferentes do que esperávamos e conclusões diferentes de revisões não sistemáticas. Realizando meta-análise dos estudos, quando possível, podemos quantificar melhor o grau de contribuição dos marcadores para a estratificação de risco. Os resultados da meta-análise sobre a TVNS sugerem que ela acrescenta informação prognóstica de morte súbita além da informação obtida com a fração de ejeção. Os resultados da meta-análise sobre o SDNN sugerem que ele acrescenta informação prognóstica de morte, morte cardíaca e transplante cardíaco, mas não de morte súbita. São necessários estudos prospectivos baseados nestas premissas para avaliar a possibilidade de se construir escores de risco com maior poder de discriminação entre baixo e alto risco na insuficiência cardíaca.