Proposta de sistemática para prevenção de acidentes a partir da avaliação de erros ativos e condições latentes

• Ano de defesa: 2011
• Autor(a) principal: Oliveira, Paulo Apelles Camboim de
• Orientador(a): Amaral, Fernando Gonçalves
• Tipo de documento: Tese
• Tipo de acesso: Acesso aberto
• Idioma: por
• Palavras-chave em Português: Segurança do trabalho; Prevenção de acidentes; Acidentes de trabalho
• Palavras-chave em Inglês: Accident investigation; Active error and latent conditions; Systematic analysis; Accident prevention
• Link de acesso: http://hdl.handle.net/10183/34761

O objetivo geral desta tese foi conceber uma sistemática para elaborar um plano de prevenção, a partir do delineamento das falhas humanas, com a finalidade de minimizar os acidentes numa organização. Essa sistemática está baseada no pressuposto de que as organizações podem aprender com os acidentes, e que estes não são decorrentes de comportamentos inapropriados dos trabalhadores, mas consequência de um contexto organizacional desfavorável, e nos conceitos provenientes dos erros ativos e das condições latentes, propostos como fatores causais de um acidente. Para se alcançar tal objetivo, foi realizada revisão bibliográfica acerca dos assuntos pertinentes e, a partir deste estudo, foi concebida a proposta inicial da sistemática para, em seguida, submetê-la a um estudo de caso. A revisão de literatura abordou as teorias sobre como os acidentes acontecem, qual a participação do erro humano nestes eventos, quais os tipos de erros, como eles se manifestam e quais as técnicas de prevenção. Além disso, a revisão de literatura permitiu avaliar o Sistema de Análise e Classificação de Fatores Humanos (HFACS), técnica desenvolvida para identificar e classificar os erros humanos, de forma ordenada, percebendo-se que este sistema possui limitações e que as técnicas de prevenção enfatizam ações centradas na segurança operacional, não abrangendo outros níveis na organização. A proposta inicial da sistemática foi concebida em dois módulos: o de Investigação, que visa entender como a organização conduz o processo de análise dos acidentes e determinar os principais erros ativos e as condições latentes, por meio de múltiplas fontes de evidência, baseando-se nas categorias e subcategorias do sistema HFACS e com a utilização de entrevistas com grupos focados e de observação não-participante; e o módulo de Prevenção, o qual procura, juntamente com a equipe gerencial da empresa, determinar ações de prevenção estratégicas para a organização. Com os resultados empíricos obtidos, foi possível avaliar o emprego da sistemática numa concessionária de energia elétrica, detectando-se pontos de melhorias e estabelecendo a versão final da mesma, além de se definir parâmetros de como aplicá-la. Constatou-se, também, que a sistemática possibilita, por meio do cenário dos erros ativos e das condições latentes, visualizar setores que necessitam intervenções na área de segurança, auxiliando, dessa forma, este setor na organização, além de permitir avaliar o desempenho da Gestão do Sistema de Segurança e Saúde do Trabalho (GSST) da empresa.