O uso do Global Trigger Tool para rastrear os eventos adversos em uma unidade de internação pediátrica

• Ano de defesa: 2014
• Autor(a) principal: Lopez, Mariana Ferreira Arrieche
• Orientador(a): Viégas, Karin
• Tipo de documento: Dissertação
• Tipo de acesso: Acesso aberto
• Idioma: por
• Instituição de defesa: Universidade do Vale do Rio dos Sinos
• Programa de Pós-Graduação: Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
• Departamento: Escola de Saúde
• País: Brasil
• Palavras-chave em Português: Segurança do paciente; Qualidade dos cuidados à saúde; Imperícia; Saúde da criança
• Palavras-chave em Inglês: Patient safety; Quality of care to health; Malpractice; Child health
• Área do conhecimento CNPq: ACCNPQ::Ciências da Saúde::Enfermagem
• Link de acesso: http://www.repositorio.jesuita.org.br/handle/UNISINOS/4149

A temática da segurança do paciente vem sendo discutida sob diferentes abordagens e significados, entre elas, as questões que caracterizam a ocorrência de eventos adversos nos serviços de saúde. Objetivo: rastrear a ocorrência de eventos adversos utilizando a ferramenta Global Trigger Tool proposta pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI) em uma Unidade de Internação Pediátrica de um hospital de ensino na cidade de Porto Alegre-RS. Método: estudo retrospectivo de abordagem transversal e analítica realizado na Unidade de Internação Pediátrica (UIP) do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (HSL-PUCRS). A amostra foi constituída de 209 prontuários de pacientes que tiveram alta da UIP durante o período de janeiro a dezembro de 2013. A coleta dos dados foi realizada através da metodologia proposta pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI). Para análise dos dados foi criado um banco de dados em planilha Excel e foi utilizado o software SPSS versão 13.0. Os dados foram analisados através de tabelas, gráficos, porcentagens, médias e desvio padrão. Resultados: Houve uma predominância de crianças do sexo masculino sendo 124 (59,3%), além disto, foram encontradas 111 (53,1%) lactentes e 60 (28,7%) escolares. Observa-se que a média de internação foi de 6,9 + 18 dias. Aproximadamente 51% das crianças permaneceu hospitalizada por até sete dias e 22,0% por mais de sete dias. Os pacientes eram em sua grande maioria provenientes da emergência pediátrica (63,1%) e dos postos de saúde (18,6%). Dos gatilhos rastreados, dois (1,0%) casos foram do C4 (Hemocultura positiva), um (0,5%) do C14 (complicação relacionada a procedimento) e nenhum caso referente ao gatilho infecções causadas pelos cuidados em saúde. Todos os gatilhos rastreados nos prontuários se enquadraram na categoria de dano E (contribuiu para o dano temporário e necessitou de intervenção). Não foi evidenciado registro referente à ocorrência de evento adverso e nenhum dos danos identificados teve seu desfecho como evento adverso. O desfecho hospitalar de 208 (99,5%) pacientes foi o domicílio e um paciente (0,5%) foi transferido para a emergência pediátrica por agravamento do quadro clínico. Conclusão: A metodologia de revisão retrospectiva de prontuários como método para mensuração de eventos adversos é uma ferramenta de grande utilidade pensando na Segurança do Paciente, porém é necessário adaptá-la para populações pediátricas. A segurança do paciente ainda é um desafio para as instituições de saúde, o maior desafio dessas instituições é transformar o ambiente de saúde para a cultura de segurança do paciente.