Prevalência de incidentes em uma unidade de terapia intensiva pediátrica

• Ano de defesa: 2023
• Autor(a) principal: Stábile, Ariela Petramali
• Tipo de documento: Dissertação
• Tipo de acesso: Acesso aberto
• Idioma: por
• Instituição de defesa: Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP
• Palavras-chave em Português: Erros médicos; Hospital; Medical errors; Patient safety; Pediatric intensive care units; Segurança do paciente; Unidades de terapia intensiva pediátrica
• Link de acesso: https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-19082024-090738/

As instituições de saúde vêm desenvolvendo e aprimorando estratégias e ferramentas voltadas para a redução de falhas relacionadas aos cuidados em saúde, tais como os incidentes com ou sem danos. A partir da análise e mapeamento de tais incidentes é possível a elaboração e implementação mais assertiva de ações e estratégias voltadas para a segurança do paciente. Tendo em vista a lacuna no conhecimento relacionada ao paciente pediátrico, este estudo teve como objetivo analisar os incidentes com ou sem danos em uma unidade de terapia intensiva pediátrica (UTI). Trata-se de estudo observacional descritivo retrospectivo, realizado a partir da análise das notificações de ocorrência de uma UTI pediátrica na cidade de São Paulo, no período de fevereiro de 2017 a março de 2022, com dados de origem secundária, extraídos do sistema de informação da instituição. Foram analisados 946 incidentes ocorridos em 400 internações, dentre os quais 72% (568) dos incidentes envolvendo o paciente foram sem dano e 28% (221) foram incidentes com dano. Predominaram os incidentes com dano nas seguintes categorias Equipamento/Dispositivos Médicos (34,5%), seguidos por Integridade da pele (32,1%) e Flebite/Infiltração (12,7%). Em relação aos incidentes sem dano predominaram os classificados nas categorias Outros (19,9%), Circunstância de risco (19,0%) e Terapia medicamentosa (18,8%). Quanto à distribuição do grau dos eventos adversos, houve 83,2% de grau leve, 14,02% grau moderado; 1,8% dano grave e 0,9% catastrófico. Identificou-se neste estudo uma incidência de 0,75 incidentes por internação, com 0,2 eventos adversos por internação. Este estudo possibilitou uma visão geral dos incidentes que são reportados em um sistema de notificação, bem como as categorias em que os incidentes e eventos adversos estão relacionados, norteando possíveis intervenções futuras com foco nas principais causas. Ademais, o estudo ressalta a importância de identificar os incidentes relacionados ao cuidado no paciente pediátrico crítico, bem como a necessidade de reconhecer os fatores relacionados para a prevenção de eventos de maior prevalência com e sem dano neste público.