Impacto de um modelo de melhoria da qualidade na redução de erro relacionado à administração de vacina em Unidade Básica de Saúde

• Ano de defesa: 2020
• Autor(a) principal: Nunes, Monica Batista Mendes
• Tipo de documento: Dissertação
• Tipo de acesso: Acesso aberto
• Idioma: por
• Instituição de defesa: Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP
• Palavras-chave em Português: Adverse events; Análise de causa raíz; Erros de medicação; Eventos adversos; Medication errors; Patient safety; Qualidade da assistência à saúde; Quality of health care; Root cause analysis; Segurança do paciente; Vaccine; Vacina
• Link de acesso: https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22134/tde-18092020-104455/

Justificativa: em minha atuação como enfermeira de uma Unidade Básica de Saúde (UBS), me deparei, com frequência, com as dúvidas dos profissionais de enfermagem sobre o manejo seguro das vacinas, incluindo dose correta segundo faixa etária, intervalo entre doses e faixa etária alvo da vacina. Tais dúvidas tinham potencial para resultar em danos aos usuários e, por este motivo, o presente estudo foi proposto. Objetivo: Avaliar o impacto de um programa de melhoria da qualidade na redução de erro relacionado à administração de vacina. Método: estudo observacional voltado para a comparação de medidas de resultados antes (Fase I) e após (Fase II) a implementação de um programa de melhoria da qualidade, segundo o referencial teórico e metodológico do Institute for Healthcare Improvement (IHI). O estudo foi realizado em uma UBS do interior do estado de São Paulo, no período de março a setembro de 2019. O universo em estudo foi constituído por 164 doses de vacinas preparadas e administradas por 15 técnicas de enfermagem. Para a coleta de dados foi utilizado um formulário eletrônico desenvolvido na Plataforma on-line Survey Monkey®. O estudo foi realizado em duas fases: na primeira, realizou-se a observação direta e participante dos profissionais de enfermagem durante o preparo e a administração das doses (linha de base). Em seguida, os resultados foram apresentados para a equipe de enfermagem da UBS e foi estabelecida uma equipe de melhoria da qualidade. Foram utilizadas as seguintes ferramentas da qualidade: análise de causa raiz; diagrama de Ishikawa; diagrama de Pareto e ciclos PDSA (Plan-Do-Study-Act). Foi estabelecida a meta de 100% de orientações realizadas aos usuários da UBS que necessitavam de vacinas e/ou aos responsáveis, sobre potenciais reações adversas em um período de seis meses. O planejamento das ações foi realizado com o auxílio do formulário PDSA do IHI. Na Fase II, quatro ciclos PDSA foram realizados para testar as mudanças que incluíram: capacitação da equipe de enfermagem da UBS sobre os principais eventos adversos relacionados às vacinas e orientações aos familiares/responsáveis sobre o risco do uso do celular na sala de vacina. Resultados: No primeiro Ciclo PDSA, 13 (72,2%) usuários/responsáveis foram orientados sobre potenciais reações adversas relacionadas às vacinas; contudo, cinco (27,7%) usuários/responsáveis não receberam tais orientações. No segundo Ciclo PDSA, das 30 doses administradas, houve orientações sobre possíveis reações adversas para 100% dos usuários/responsáveis. No terceiro e quarto Ciclos PDSA, essa porcentagem se manteve e foi confirmada a melhoria no processo. Conclusão: Os resultados demonstram que a abordagem de melhoria da qualidade, baseada em ciclos PDSA, contribuiram com a redução de erro no processo de administração de vacinas em uma UBS, na medida que houve aumento da porcentagem de orientações realizadas aos usuários e/ou responsáveis sobre potenciais reações adversas e que a mudança foi sustentável, pois se manteve ao longo do tempo. Implicações para a prática clínica: A equipe de enfermagem se mostrou mais segura quanto à realização dos procedimentos relacionados ao preparo e à administração de vacinas após a capacitação e demonstrou maior envolvimento nos processos, a partir da definição e construção deste projeto de melhoria. Ainda que não fosse o objetivo do estudo, o método selecionado também permitiu que os profissionais de enfermagem se atentassem para outras falhas nos processos que poderiam resultar em danos ao usuário; tais como: manutenção de agulhas nos frascos-ampolas após aspiração das doses e não realização da assepsia da pele antes das injeções. Durante as etapas do estudo, esses problemas foram sanados e as mudanças se mantiveram ao longo do tempo. A metodologia de melhoria da qualidade também contribuiu para o envolvimento da equipe médica na tomada de decisão sobre as mudanças a serem testadas. Têm-se como produto técnico deste projeto de melhoria a capacitação da equipe de enfermagem sobre o tema \"Reações adversas às vacinas\"; capacitação da equipe de enfermagem sobre abordagem ao usuário e/ou responsável sobre as principais reações adversas relacionadas à administração de vacinas; elaboração e disponibilização, para a equipe, de folder contendo os tipos de vacina e suas reações locais e sistêmicas; elaboração e disponibilização, na sala de vacina, de folder de proibição do uso de celular pelos usuários e/ou responsáveis.