Estudo descritivo do padrão do ressarcimento ao SUS e a negativa de procedimento pela operadora como possível causa do fato gerador

• Ano de defesa: 2020
• Autor(a) principal: Machado, Mauricio Castilho
• Tipo de documento: Dissertação
• Tipo de acesso: Acesso aberto
• Idioma: por
• Instituição de defesa: Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP
• Palavras-chave em Português: Empirical research in law; Health insurance; Operadoras; Operators; Pesquisa empírica em direito; Plano de saúde; Reimbursement to SUS; Ressarcimento ao SUS; Saúde suplementar; Supplementary health
• Link de acesso: https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/17/17157/tde-18082020-214302/

Introdução: Por determinação do art. 32 da Lei Federal nº 9.656/98, cabe às operadoras de planos de saúde ressarcir aos cofres públicos os atendimentos à saúde de seus beneficiários realizados pelo Sistema Único de Saúde - SUS. A cada trimestre, são realizados pelo SUS cerca de 160 mil atendimentos a beneficiários de planos de saúde. Objetivo: O presente estudo teve como objetivo avaliar o ressarcimento ao SUS de uma cooperativa médica, caracterizar o perfil da operadora e de seus beneficiários, bem como avaliar se há relação entre a ocorrência de negativa de cobertura do procedimento pela operadora e do ressarcimento ao SUS. Metodologia: Foram levantados os dados de ressarcimento ao SUS de uma operadora referente ao período de 2013 a 2017 e os registros de sistema de negativas de solicitações no período de julho de 2012 a dezembro de 2017. Posteriormente realizou-se o cruzamento dos dados com a finalidade de verificar se os atendimentos do SUS teriam sido negados pela operadora até seis meses antes de sua realização. Resultados: Dos 1.803 beneficiários identificados no ressarcimento ao SUS no período analisado, 28% buscaram exclusivamente a rede pública de saúde, 10,8% tiveram algum tipo de solicitação negada ou cancelada pela operadora, e somente 0,6% possivelmente teve o atendimento realizado pelo SUS negado pela operadora. Conclusão: Contrário ao que outros autores sugerem, os resultados do presente estudo indicam que não houve nexo de causalidade entre as negativas da operadora e o ressarcimento ao SUS.